„Wir können die Schmerzen der Patienten langfristig abstellen“

Schmerzen im unteren Rücken sind nicht selten auf eine Erkrankung des Ilio­sakral­gelenks (ISG) zurückzuführen. Bei der Behandlung geht es darum, das Gelenk zu stabilisieren und zu entlasten. Wie er dabei im Zuge der konservativen Therapie vorgeht und welche minimalinvasive Methode im Operationsfall zur Fusion angewendet wird, erläutert Wirbelsäulenexperte Prof. Dr. Dr. Nikolai Rainov, Facharzt für Neurochirurgie und spezielle Schmerztherapie am MVZ Wirbelsäulenzentrum München-Taufkirchen.

„Das ISG war lange unpopulär – zu unspezifisch die Symptome, zu stark die Fixierung auf die Wirbelsäule. Doch gemessen an der Zahl der Patienten, die mit einer ISG-Problematik in meine Sprechstunde kommen, ein absolut relevantes Feld“, beschreibt Prof. Nikolai Rainov die Situation. Die beiden Iliosakralgelenke, die rechts und links die Darmbeinschaufeln mit dem Kreuzbein verbinden, verteilen die auf das Becken wirkenden Kräfte und entlasten den lumbosakralen Übergang. Die engen Gelenkspalten, deren Beweglichkeit sich auf wenige Grade beschränkt (Nutationsbewegung), weisen unregelmäßig beschaffene Oberflächen auf, was schmerzhafte Reibungen oder Verkantungen/Blockierungen hervorrufen kann.

Die Ursachen dafür können vielfältig sein: degenerative Veränderungen der Knorpelschicht durch altersbedingte Abnutzung, Traumata oder Fehlhaltungen. Ist die Wirbelsäule in ihrer Funktion beeinträchtigt, etwa durch eine Spondylodese, erhöht sich automatisch der Druck auf das ISG¹. Ein weiterer Grund kann eine Überbeweglichkeit im Gelenk sein. Diese tritt besonders häufig bei Frauen mehrere Jahre nach einer oder mehreren natürlichen Geburten auf, bei denen das Becken stark geweitet wird. Daher befinden sich unter den ISG-Patienten drei- bis fünfmal mehr Frauen als Männer.

„Der Patient kann allein niemals feststellen, woher seine Beschwerden kommen“, erklärt Prof. Rainov. „Und je nach ärztlicher Expertise ist es oft ein langer Weg zur Diagnose, denn meist werden erst einmal andere Ursachen wie Bandscheibenprobleme oder Ischiasschmerzen für die anhaltenden Beschwerden verantwortlich gemacht. Deshalb steht am Anfang meiner Diagnose stets die ausführliche klinische Untersuchung.“

Mit Funktions- und Provokationstests, bei denen der Experte Druck auf das Gelenk ausübt, grenzt er seinen Verdacht ein. Bildgebende Verfahren wie Röntgen oder MRT können keinen Aufschluss über eine Instabilität geben und sind auch in puncto Arthrose aufgrund des extrem kleinen Gelenkspalts nur sehr bedingt aussagekräftig. Daher führt Prof. Rainov zunächst eine Infiltration als Funktionstest durch. „Kehrt der Schmerz wiederholt nach ein bis zwei Tagen zurück, ist das ein deutlicher Indikator für eine ISG-Problematik“, so der Wirbelsäulenexperte.

25 Prozent der Rückenschmerzen haben ihren Ursprung in den Iliosakralgelenken²

Konservativ intern und extern stabilisieren

Um die Schmerzen zu behandeln, gibt es mehrere Möglichkeiten. Dabei ist es Prof. Rainov wichtig, vor einer Operation immer erst alle konservativen Möglichkeiten auszuschöpfen. Neben der Infiltration, Chirotherapie und der medikamentösen Behandlung bildet die individuelle Trainings- und Physiotherapie zur internen muskulären Stabilisierung des Beckens eine zentrale Säule im Therapieplan. Zudem setzt der Neurochirurg auch auf eine externe Stabilisierung durch Beckenorthesen und setzt bevorzugt die SacroLoc ein. „Eine Beckenorthese gehört immer dazu. Mit unserer Verordnung werden die Patienten im nahe gelegenen Fachgeschäft beraten und versorgt.“ Werden die Schmerzen durch das Tragen umgehend besser, ist das eine weitere Bestätigung einer diagnostizierten Instabilität. „Vor allem diese Patienten profitieren besonders von einer Orthese. Wir sehen, dass die Entlastung der Iliosakralgelenke beim Sitzen, aber auch bei allen Formen von körperlicher Belastung Linderung verschaffen kann“, so Prof. Rainov.

Evidente Wirkung der SacroLoc

Dazu umfasst die SacroLoc das Becken mit elastischem Netzmaterial. Durch das Festziehen der Gurte wird eine zirkuläre Kompression um den Beckenring aufgebaut, die das Kreuzbein aufrichtet. Das verringert die Nutationsbewegung im ISG und entlastet den Bandapparat nachweislich. In zwei Studien von N. Hammer und F. Sichting et al. an der Universität Leipzig und der Technischen Universität Chemnitz – international 2014 und 2015 publiziert³ – konnte die Wirksamkeit der Orthese auf die ISG belegt werden. Ebenfalls mittels der Gurte lassen sich die viskoelastischen Pelotten passgenau auf den Iliosakralgelenken positionieren. Durch ihre Friktionsnoppen massieren sie bei Alltagsbewegungen gezielt Triggerpunkte und die Ansätze der stabilisierenden Bänder und Muskeln. Diese neuromuskulären und myoligamentären Effekte konnten Soisson et al. (2015)⁴ empirisch nachweisen. Dabei berichteten Patienten, die sechs Wochen die SacroLoc trugen, von reduzierten Schmerzen, gelösten Verspannungen und gesteigerter Beweglichkeit. Die Wahrnehmung wurde durch eine Messung untermauert, die den Probanden im Vergleich zur Kontrollgruppe eine Gangverbesserung mit höherer Schrittgeschwindigkeit und Kadenz (Schrittzahl pro Minute) bestätigte.

Prof. Rainov setzt die SacroLoc nunmehr seit gut einem Jahr ein: „Mir war vorher keine spezifische ISG-Orthese bekannt. Dazu ist die SacroLoc sehr schön leicht und wir sehen, dass die Patienten sie daher auch bereitwillig tragen.“ So ausgestattet, machen die Patienten eine vier- bis sechswöchige ISG-bezogene Physiotherapie mit dem Primärziel, schmerzarm sitzen oder gehen zu können. Je nach Intensität der Beschwerden und nach Aktivitätslevel des Betroffenen kann das – zumindest temporär – Erfolg bringen.

ISG-Fusion als hilfreiche Option

Lassen sich die Beschwerden mit Schmerzmitteln, Physiotherapie, externer Stabilisierung und Infiltration nicht längerfristig in Griff kriegen, zieht Prof. Rainov in seiner Beratung auch einen chirurgischen Eingriff bei zunächst einem der Gelenke in Betracht. „Früher war es üblich, das Gelenk in einer großen Operation ruhig zu stellen. Das hat den Nachteil, dass dabei relativ viel Weichteilgewebe verletzt wird und der Heilungsprozess langwierig ist. Heute gehen wir beim Fusionieren des ISG minimalinvasiv vor“, erklärt Prof. Rainov. Im Rahmen eines etwa halbstündigen Eingriffs werden Titanimplantate lateral von der Darmbeinschaufel ins Kreuzbein eingebracht. Über dieses Vorgehen werden eine schnelle Fusion und damit eine sofortige Ruhigstellung des ISG erreicht.

„Wir operieren tatsächlich nur circa zehn Prozent der Patienten, die mit anhaltenden ISG-Beschwerden zu uns kommen. Dies dann aber zu 95 Prozent mit einem ausgezeichneten Ergebnis“, bilanziert Prof. Rainov. Dazu hält das MVZ Wirbelsäulenzentrum München-Taufkirchen eine vollumfängliche Struktur vor. Da zum Klientel nicht nur nationale, sondern auch internationale Patienten zählen, die allein räumlich bedingt nicht mehrfach wiederholt vorstellig werden können, gilt es schnell und umfassend zu agieren. Für kurze Wege befinden sich neben Orthopäden, Neurologen und Neurochirurgen daher die bildgebenden Verfahren ebenso im Haus wie eine Ambulanz für invasive Prozeduren, z. B. Infiltrationen unter Bildgebung oder CT-Untersuchungen. Die Versorgung von A bis Z wird durch ein Sanitätshaus in der Nähe komplettiert, das in Abstimmung mit den behandelnden Ärzten die nötigen Hilfsmittel bereithält. Prof. Rainov: „Zu uns kommen Patienten mit einem Problem und erhalten einen Plan zur Lösung, der zu ihrem Lebensstil passt. Wir beraten auf Augenhöhe und schöpfen dabei zunächst die konservativen Möglichkeiten aus. Erst wenn die gewünschte Lebensqualität damit nicht mehr erreichbar ist, entscheidet der Patient, ob er operiert werden will.“

„Zu uns kommen Patienten mit einem Problem und erhalten einen Plan zur Lösung, der zu ihrem Lebensstil passt.“

Prof. Dr. Dr. Nikolai Rainov

Minimalinvasive Verfahren als Gamechanger

Im Falle einer Operation greift Prof. Rainov auf eine bewährte, evidenzbasierte Operationstechnik zurück: auf die dreieckigen iFuse-3D®-Implantate des Herstellers SI-BONE. „Die ISG-Problematik gab es schon immer. Versteifungen, die mit Schrauben gemacht wurden, lockerten sich meiner Erfahrung nach meist irgendwann wieder. Die Fusion mit dreieckigen Implantaten gibt es seit etwa zehn Jahren. So, wie wir heute die iFuse-3D-Implantate einsetzen, sind sie ein echter Gamechanger. Mittlerweile konnten wir über 800 Patienten erfolgreich damit versorgen“, sagt Prof. Rainov. Dabei werden in der Regel drei kleine Titanimplantate minimalinvasiv mit einem zwei bis drei Zentimeter großen Hautschnitt per Press-Fit-Technik von der Seite in Darmbeinschaufel und Kreuzbein eingebracht. „Die dreieckige Form verhindert ein Verdrehen und bietet eine sofortige Rotationsstabilität, welche die Schmerzursache ausschaltet“, erklärt der Neurochirurg. „Die Gitterstruktur und die poröse Oberfläche gewähren ein schnelles Einwachsen. Wir konnten beobachten, dass Knochenzellen das Implantat makroskopisch in alle Richtungen umwuchern können, weshalb die iFuse-3D-Implantate auch bei alten Menschen, Osteoporotikern, Rheumatikern und Menschen mit schwacher Knochensubstanz einsetzbar sind.“ Kontraindikationen lägen laut dem Spezialisten maximal in Narkoseunverträglichkeiten oder Blutgerinnungsstörungen vor. „Da man in der Nähe großer Nerven, wie dem Ischias, und großer Blutgefäße arbeitet, besteht die Herausforderung dieses Eingriffs darin, das zweidimensionale Imaging in dreidimensionales Denken zu übersetzen. Dabei müssen Besonderheiten der Physiognomie sowie die Weichteilmasse mitbedacht werden“, erläutert Prof. Rainov sein Vorgehen. „Meine Erfahrungen und das allgemeine Feedback meiner Patienten spiegeln die in Studien evaluierte klinische Wirksamkeit der iFuse-3D-Implantate wider. Und schon am Tag des Eingriffs können die meisten Patienten aufstehen und mobilisiert werden, nach ein paar Tagen ihre Alltagstätigkeiten wieder aufnehmen.“

Postoperatives Management

Die eigentlichen ISG-Schmerzen sind nach der Stabilisierung einer Seite sofort nach dem Eingriff bei der großen Mehrheit der Patienten verschwunden. Allerdings dauert es vier bis sechs Wochen, bis die Schmerzen durch den OP-Zugang abklingen. In der Zeit rät Prof. Rainov dazu, die SacroLoc auch postoperativ weiter zu tragen, um dem umgebenden Körpergewebe besseren Halt zu geben. Dank der guten Verteilung der Lasteinleitung in den Beckenring reicht es oftmals aus, nur ein ISG mit Implantaten zu stabilisieren. Circa 15 bis 25 Prozent der Patienten entschließen sich später dazu, auch das andere ISG fusionieren zu lassen. Das kann nötig werden, wenn sich der Schmerz verlagert oder kein ausreichender Langzeiteffekt durch die einseitige Stabilisierung erzielt werden kann. Mit der äußerst geringen Revisionsrate von 2,64 Prozent bringt Prof. Rainov die Erfolgsaussichten auf den Punkt: „Wir können damit die Schmerzen der Patienten langfristig abstellen.“

SacroLoc: Gezielte Entlastung

Die SacroLoc stabilisiert das Becken und entlastet die Iliosakralgelenke sowie den lumbosakralen Übergang. Die Orthese besteht aus elastischem Netzmaterial und einem patentierten Zuggurtsystem. Mit den beiden Gurten lässt sich – dank der zweifach umgelenkten Führung – eine hohe Zugkraft um den Beckenring aufbauen. So kann das Kreuzbein aufgerichtet werden, was den lokalen Bandapparat entlastet. Zudem bringen die Gurte zwei dorsale Pelotten präzise in Position. Die Pelotten massieren bei Alltagsbewegungen gezielt Triggerpunkte und wirken auf die stabilisierenden Bänder und Muskeln ein. Das lindert Schmerzen, löst Verspannungen und verstärkt die entlastende Wirkung. Die leichte Orthese verfügt über einen schmalen, flachen Bauchverschluss und kann unauffällig unter der ­Oberbekleidung getragen werden. Weitere Informationen gibt es über den deutschen Bauerfeind-Außendienst, den Kundenservice Bandagen und Orthesen und die Bauerfeind Hilfsmittel-App. Ärzte und Fachhändler, die außerhalb von Deutschland ansässig sind, erhalten Informationen über ihren lokalen Bauerfeind-Vertrieb oder den International Customer Service von Bauerfeind.

iFuse-3D®: Feste Fusion

iFuse-3D von SI-BONE ist speziell für die Stabilisierung und Fusion des Iliosakralgelenks konzipiert. Dazu bildet das Titanimplantat in einem minimalinvasiven chirurgischen Eingriff eine feste Verbindung von Darmbeinschaufeln und Kreuzbein. Das einzigartige dreieckige Prismenprofil minimiert die Rotation (mehr als das sechsfache des Rotationswiderstands einer Schraube) und stabilisiert das Gelenk, während die poröse Oberfläche die langfristige Fusion unterstützt. Die Gitterstruktur mit der 3D-gedruckten trabekulären Oberfläche ahmt die natürliche Spongiosa nach und verbessert die Osteointegration. iFuse-3D ist in verschiedenen Größen verfügbar und so konzipiert, dass es ein Einwachsen, Durchwachsen und Verwachsen ermöglicht. Dank Self-Harvesting-Technologie fängt iFuse-3D den Knochen während der Implantation auf. Die gefensterte Struktur des Implantatkörpers kann mit körpereigenem oder -fremdem Material vorverpackt werden. Weitere Informationen unter www.si-bone.de

SI-BONE® ist ein Unternehmen, das mit der Bauerfeind AG in keinerlei gesellschaftsrechtlichen oder vertrieblichen Beziehungen steht. Aussagen zu den Produkten von SI-BONE und dem Anwendungsverfahren in diesem Text wurden von SI-BONE geprüft und freigegeben. Sie werden von SI-BONE verantwortet.

Bilder: Bauerfeind, Conny Kurz, SI-BONE

1. Ivanov AA, Kiapour A, Ebraheim NA, Goel V. Lumbar fusion leads to increases in angular motion and stress across sacroiliac joint: a finite element study. Spine (Phila Pa1976). 2009; 34: 162-169. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181978ea3 ↩︎
2. Cohen SP. Sacroiliac joint pain: a comprehensive review of anatomy, diagnosis, and treatment. Anesth. Analg., 2005; 101: 1440–1453. ↩︎
3. Sichting F, Rossol J, Soisson O, Klima S, Milani T, Hammer N. Pain Physician. 2014 Jan–Feb; 17 (1): 43–51. Pelvic belt effects on sacroiliac joint ligaments: a computational approach to understand therapeutic effects of pelvic belts. Soisson O, Lube J, Germano A, Hammer K-H, Josten C, Sichting F, Winkler D, Milani T, Hammer N. PLOS ONE10.1371/journal.pone.0116739. Published 17 Mar 2015. Pelvic belt effects on pelvic morphometry, muscle activity and body balance in patients with sacroiliac joint dysfunction. www.plosone.org ↩︎
4. Soisson O, Lube J, Germano A, Hammer K-H, Josten C, Sichting F et al. (2015). Pelvic Belt Effects on Pelvic Morphometry, Muscle Activity and Body Balance in Patients with Sacroiliac Joint Dysfunction. PLoS ONE 10(3): e0116739. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0116739 ↩︎