Wie die Behandlung des UCV gelingt

Das Ulcus cruris venosum erweist sich oft als therapierefraktär. Der Grund dafür liegt häufig im mangelnden Wissen über die leitliniengerechte Behandlung. Werden zeitgemäße Kompressionsmittel wie Ulkus-Kompressionsstrumpfsysteme oder medizinisch adaptive Kompressionssysteme (MAK) phasengerecht angewendet, hält die Kompressionstherapie ihr Versprechen, die Lebensqualität des Patienten zu verbessern.

Einer der wichtigsten Behandlungsfaktoren beim Ulcus cruris venosum (UCV) ist das Wissen. Darauf bezog sich der Titel des Bauerfeind-Firmensymposiums „Wenn Wissen wirkt und Kompression hält“ auf der Jahrestagung der DGPL. Seit Januar 2024 liegt die aktuelle S2k-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Ulcus cruris venosum“¹ vor, und die Leitlinie ist sehr klar: Kompressionstherapie und die verschiedenen Kompressionsmittel gehören zur leitliniengerechten Versorgung und Rezidivprävention eines UCV. Dennoch erleiden schätzungsweise bis zu 70 Prozent der Patienten innerhalb eines Jahres ein Rezidiv², die Versorgungsdauer ist mit bis zu 40 Wochen (zu) lang, unsachgemäßer Einsatz von Materialien treibt die Kosten hoch und die Therapieadhärenz ist oft schlecht. Wirkt das Wissen doch nicht?

Die Pflege ist die entscheidende Schnittstelle

Dem pflegerischen Bereich, der wichtigen Schnittstelle zwischen Arzt und Patient, kommt hier große Bedeutung zu, doch gerade in der Pflege ist das Wissen um die sachgemäße Versorgung des UCV oft veraltet oder ausbaufähig. Dass diese Wissenslücke mit all ihren Folgen bereits in der Ausbildung von Pflegefachpersonen beginnt, belegte Kerstin Protz sehr eindrücklich mit der von Bauerfeind unterstützten Studie „Stellenwert der sachgerechten und zeitgemäßen phlebologischen Kompressionstherapie in der pflegerischen Ausbildung“. Die am Institut für Versorgungsforschung in der Dermatologie und bei Pflegeberufen des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf tätige Versorgungsforscherin und Expertin für Wundversorgung untersuchte zwischen Dezember 2023 und Mai 2024 mittels Fragebögen (n = 204) die an deutschen Pflegeschulen vermittelten Inhalte zur phlebologischen Kompressionstherapie. Ihre Ergebnisse waren ernüchternd. In vielen Pflegeschulen (45,1 Prozent) war nur eine bis drei Unterrichtsstunden für die Vermittlung dieses oft prüfungsrelevanten Themas vorgesehen. Mehr als die Hälfte (52,5 Prozent) der Ausbildungsstätten unterrichten nicht die phasengerechte Kompressionstherapie und sogar 82,4 Prozent vermittelten die Inhalte zu diesem Thema nicht anhand der AWMF-Leitlinien (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V.). Von den acht in der Untersuchung genannten Lehrbüchern erfüllte keines alle Kriterien zu Aktualität und sachgerechten Inhalten. Die Diskrepanz zwischen dem Stand des wissenschaftlich fundierten Wissens und dem in der Ausbildung vermittelten und somit in der Versorgungspraxis angewandten Wissen ist also groß. So groß, dass Folgen wie ausbleibender Therapieerfolg, geringe Adhärenz, unangemessen eingesetzte Finanzmittel und Frustration bei den Beteiligten hier zu verorten sind. Anders betrachtet zeigen diese Ergebnisse aber auch, dass die Rolle der pflegerischen Versorger in der Kompressionstherapie beim Ulcus cruris venosum kaum zu überschätzen ist – mit ihnen steht und fällt der Erfolg der Therapie.

UCV-Therapie zwischen Wunsch und Wirklichkeit

Anschließend warf Dr. Tobias Hirsch vom Venen-Kompetenzzentrum in Halle an der Saale einen Blick auf einige „Herausforderungen in der Praxis“ und damit auf die Kluft zwischen Wunsch und Wirklichkeit. „Die Therapie ist eigentlich simpel“, unterstrich der Referent, schwieriger sei es, im Gefüge der Kostenträger zu agieren. Zwar ist die Refluxausschaltung mittels Stripping in Deutschland eine Leistung im Rahmen der Regelversorgung, auch endovenöse Verfahren sind im Großen und Ganzen zugänglich. Eine Sklerotherapie der Ulkusbettvenen hingegen werde nicht routinemäßig durchgeführt, wenngleich es geboten sei, auch die Umgebung des Ulkus zu versorgen. Das Wunddebridement ist zwar eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung, aber nur innerhalb der Regelversorgung. Im Venen-Kompetenzzentrum wird das Debridement im OP durchgeführt, was neben dem räumlichen und technischen Aufwand auch geschultes Personal erfordert.

Phlebologischer Kompressionsverband (PKV) als Kunstform

Für die anschließende Wundversorgung gibt es ein breit gefächertes Produktsortiment. Doch diese Produkte sind budgetrelevant und teuer. Auf die in der Versorgung oft eingesetzten Kompressionsverbände blickt Dr. Hirsch mit einer gewissen Skepsis: „Ein fachgerecht angelegter Verband funktioniert exzellent, aber das ist zeitaufwendig und eine Kunstform!“ Alles in allem sei es im ambulanten Bereich oftmals schwierig mit einer konsequent durchgeführten Kompressionstherapie beim UCV. Intermittierende pneumatische Kompression (IPK) ist in Fachpraxen verfügbar, doch die Verordnung ist kompliziert und wird häufig abgelehnt. Medizinisch adaptive Kompressionssysteme (MAK) bezeichnete Dr. Hirsch als „Gamechanger“. Schon seit über zehn Jahren sind sie für die Wundversorgung auf dem Markt – und doch kennen viele Hausärzte diese Systeme gar nicht. Für eine Kompressionstherapie mit Strümpfen sind spezielle Ulkus-Kompressionsstrumpfsysteme nach der Ödemreduktion für Dr. Hirsch die Methode der 1. Wahl. Trotz der hochwertigen Produkte bleiben dennoch Mängel in der Versorgung – etwa, wenn es daran scheitert, dass der Patient keine Anziehhilfe bekommt.

Stationäre Versorgung als therapeutische Weichenstellung

In welchen Fällen werden Ulkus-Patienten stationär behandelt? Hierüber referierte Prof. Dr. Birgit Kahle, Leitende Oberärztin an der Klinik für Dermatologie des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein. Eine Aufnahme in stationäre Behandlung erfolgte im Fall von Ko-Morbiditäten, Therapierefraktärität, Progredienz des Ulkus oder neu auftretenden Ulzera, Superinfektionen und nach OP. Am Beispiel eines Ulcus cruris an der oberen Wade über einer intramuskulären venösen Malformation, welche massive Stauung nach außen verursachte, zeigte Prof. Dr. Kahle auf, wie schnell eine fachgerechte und konsequent durchgeführte Kompression wirkt. Der Patient erhielt eine exzentrische Kompression auf dieses Areal und darüber ein Kompressionsstrumpfsystem. Nach fünf Tagen waren Schmerzen und Entzündung abgeklungen. Auch im Fall einer Capillaritis alba, äußerst schmerzhaft und sehr entzündlich, erwies sich ein Kompressionsstrumpfsystem als hochwirksam. Doch neben solchen Fällen gäbe es, so die Gefäßexpertin, auch die große Gruppe der überforderten Patienten, bei denen ein stationärer Aufenthalt die Therapie stabilisieren könne. Oftmals sei in dieser Patientengruppe die Interaktion mit dem Pflegedienst schwierig („Die lass ich nicht mehr rein!“). Im stationären Setting würden sodann die Lokalbehandlung und die Kompressionstherapie intensiviert und der Patient werde über die weiteren Maßnahmen aufgeklärt. „Weichenstellung“ nannte die Referentin diesen Aspekt. Dabei gehe es doch darum, das entgleiste Verhältnis zwischen Patient und Pflegedienst wieder auf eine vertrauensvolle Bahn zurückzubringen.

Kompression hält, was sie verspricht

Im Austausch mit den Patienten könnten dann auch Fehlinformationen korrigiert werden – beispielsweise „auf eine Wunde darf kein Strumpf“. Insbesondere unzufriedene und frustrierte Patienten seien anfällig für solche Fehlinformationen. Eine leitliniengerechte Versorgung hingegen könne die Therapieadhärenz stärken. Die Umstellung nach der Entstauung vom phlebologischen Kompressionsverband auf ein zweilagiges Ulkus-Kompressionsstrumpfsystem gewährleistet neben der Sicherung des Therapieerfolgs auch die Verbesserung der Zufriedenheit und Lebensqualität von Patienten. Sie könnten wieder ihre Schuhe anziehen und das lästige Verrutschen des Verbands über den Tag hinweg hätte ein Ende. Hier schloss sich der Kreis zum Motto des Bauerfeind-Firmensymposiums: Wenn das vorhandene Wissen angewendet und das richtige Kompressionsprodukt eingesetzt wird, ist auch eine erfolgreiche Therapie dieses schweren Venenleidens möglich.

¹ https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/037-009.
² Deutsche Gesellschaft für Phlebologie et al. (2024). S2k-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Ulcus cruris venosum“ – Rezidivprophylaxe. AWMF-Register (50–70 % Rezidive innerhalb 12 Monaten).

Bilder: Andreas Wetzel, Bauerfeind AG