Komplex und kompliziert

Die Therapie von Lymph- und Lipödemen ist komplex und erfordert ein gutes Zusammenspiel aller Behandlungsansätze. Aufseiten der Betroffenen trägt das Selbstmanagement wesentlich dazu bei, die Beschwerden zu lindern. Kompression ist bei beiden Erkrankungen ein wichtiger Faktor.

„Deine Beine? Nicht mein Fall.“ Dieser kleinen Provokation im Titel widersprachen die Referenten im Bauerfeind-Workshop auf der DGPL-Jahrestagung im September 2025 in Salzburg. Beine – mit Lymph- und Lipödemproblematik – sind durchaus ihr Fall. In den je zwei Fachvorträgen von Dr. Denise Luchsinger, Prim. Dr. Christian Ure und Dr. Julia Middelhoff ging es konkret um Beispiele aus der ärztlichen Praxis der Vortragenden, aber auch um spezifische Aspekte der Diagnostik und Therapie von Lymph- und Lipödemen.

Was Patienten leisten (können) müssen

Gleich zum Auftakt steckte Dr. Denise Luchsinger, Leitende Ärztin Angiologie am Schweizer Kantonsspital Winterthur, das Feld ab. Im Fokus standen die fünf Bausteine der konservativen Therapie des Lymphödems in Entstauungs- wie anschließender Erhaltungsphase: manuelle Lymphdrainage (MLD), Kompression, Sport und Bewegung, Hautpflege sowie das Selbstmanagement durch Patienten und Patientinnen. Keine dieser fünf Maßnahmen alleine ist ausreichend, um die chronische Erkrankung zu beherrschen, eine MLD etwa bleibt ohne anschließende Kompression auf Dauer wirkungslos. Die Therapieplanung ist also komplex und erfordert eine gute Mitwirkung sowohl der einbezogenen Therapeuten als auch der Patienten. „Man muss sein eigener Fallmanager werden“, so das Fazit von Dr. Luchsinger. Gleichwohl liegt es in der ärztlichen Verantwortung, für Therapie und Heilmittelverordnungen zu beachten, was der einzelne Patient leisten und managen kann.

Das komplizierte Lymphödem

Tief in das Thema Ko-Morbidität stieg Prim. Dr. Christian Ure, Leiter der Lymphklinik Wolfsberg im österreichischen Kärnten, ein. Wie kompliziert Lymphödeme mit ausgeprägten Begleiterkrankungen sein können und wie wichtig neben der lokalen Behandlung ein systemisch ausgerichteter Therapieansatz ist, veranschaulichte er durch zwei Fallbeispiele: zum einen das Beispiel eines Mannes mittleren Alters, dessen Anamnese neben einem chronischen sekundären Bein-Lymphödem ein bullöses nekrotisierendes Erysipel, eine Polyneuropathie und eine pathologische Glukosetoleranz erfasste, zum anderen der Fall eines hochbetagten Mannes, der sich mit einem chronischen Bein-Lymphödem Stadium 3 vorstellte. Vorliegend waren chronisches Vorhofflimmern, Niereninsuffizienz, Thrombopenie, eine benigne Prostata-OP sowie eine Papillomatosis cutis lymphostatica. Ein lediglich lokales Vorgehen (Wundbehandlung) ist in solchen komplizierten Fällen genauso unzureichend wie eine allein systemisch ausgerichtete Therapie, etwa eine Behandlung mit Antibiotika. In der Kombination beider finden aber auch Lymphödempatienten mit Ko-Morbiditäten ein wirksames Regime.

Lymphödem in der ambulanten Versorgung

Aus Sicht einer niedergelassenen Ärztin schilderte Dr. Julia Middelhoff aus Hanau in Deutschland den Fall einer Patientin Anfang 30, die schon im Kindesalter eine auch dem Kinderarzt auffällige Beinumfangsdifferenz gehabt habe und im Alter von zwölf Jahren auf einer Klassenfahrt direkt darauf angesprochen worden sei. Sie war zwar lange schon in ärztlicher Behandlung, hatte jedoch über Jahre hinweg immer nur einen rundgestrickten Kniestrumpf der Kompressionsklasse 2 erhalten. Auch eine Zunahme der Beschwerden, die nach einer Kreuzbandplastik am Knie aufgetreten war, führte nicht zu einer Therapieanpassung. Als sie sich bei Dr. Middelhoff vorstellte, wies sie rechts ein (hereditäres) Lymphödem in Stadium 2 und links in Stadium 1 sowie eine auffällige Varikose des rechten Oberschenkels auf. Nach ausführlicher ärztlicher Beratung und Vorstellung in einem spezialisierten Sanitätshaus erhielt die Patientin für beide Beine Flachstrickkompression in Klasse 2, jedoch anders als in den Jahren vorher nun als angepassten Mehrteiler bestehend aus Leggings mit separater Fußversorgung unterschiedlicher Klassen rechts und links. Wegen ihrer starken beruflichen Beanspruchung und dadurch nur unregelmäßig erfolgender Termine für die Lymphdrainage wurde der Patientin als Ergänzung zur MLD eine IPK verordnet, die sie nun regelmäßig nutzt. Mit guter Hautpflege, Nordic Walking und Kontrollterminen kommt die Patientin im Alltag heute gut zurecht. Bezüglich der auffälligen Varikose wurde der Patientin eine erweiterte Diagnostik zum Ausschluss der venös-lymphatischen Low-Flow-Malformation angeraten.

Vom Lipödem zum Lipödem-Syndrom?

Den Paradigmenwechsel beim Lipödem stellte Dr. Denise Luchsinger in den Mittelpunkt ihres zweiten Fachvortrags. Mit Veröffentlichung der neuen S2k-Leitlinie Lipödem im Januar 2024 ist es offiziell, dass das (bisher so bezeichnete) „Lipödem“ weder eine Ödemerkrankung ist, noch dass Lymphgefäßpathologien vorliegen. Dem komplexen Krankheitsgeschehen wird nun die Bezeichnung „Lipödem-Syndrom“ besser gerecht, so argumentieren einige Fachleute. Für das Lipödem betonte Dr. Luchsinger das Leitsymptom: den permanent vorhandenen Schmerz. Mit diesem Kriterium kann das Lipödem von einer Lipohypertrophie gut unterschieden werden. Auch die herkömmliche Stadieneinteilung ist nach der neuen Leitlinie nun obsolet. Das Lipödem betrifft nahezu ausschließlich Frauen. Es ist eine immer schmerzhafte, disproportionale, symmetrische Fettgewebsverteilungsstörung der Extremitäten. Einer Hypothese zufolge könnten sich im Fettgewebe Entzündungsmediatoren bilden, die die chronischen Schmerzen erklären, oder eine Hypoxie. Andere postulieren einen Zusammenhang mit Nervenfasern, welcher den Schmerz erklären könnte. Das Lipödem ist keine Folge von Adipositas, kann aber mit ihr assoziiert sein. Häufig beginnen oder verstärken sich die Beschwerden infolge einer Gewichtszunahme, was gerne bei hormonellen Umstellungen geschieht. Eine Erhebung in der Földiklinik ergab, dass etwa 80 Prozent der Patientinnen vor Entwicklung des Krankheitsbildes eine chronisch-psychische Belastung erlitten haben. Auch dieses Zusammenwirken von körperlicher und seelischer Ebene wäre ein Argument für die Betrachtung des Krankheitsbildes als Syndrom.

Kompression ist Maßarbeit

Aus ihrer Praxis stellte Dr. Julia Middelhoff einen Fall vor, in dem die Verbesserung der Compliance durch geeignete Hilfsmittel zu einer Besserung des Beschwerdebildes und insbesondere zu einem Rückgang der Schmerzwahrnehmung beitrug. Nach einer bariatrischen OP hatte die Patientin 55 Kilogramm abgenommen, jedoch ohne wesentliche Veränderung des Umfangs von Oberarmen und Beinen. Ein Lipödem (Stadium 3) wurde bereits diagnostiziert. Die Patientin war schon mit Flachstrickkompression versorgt worden, kam damit aber nicht zurecht. Eine Reihe von Ko-Morbiditäten überlagerte das Bild, darunter eine einseitige Hüftkopfnekrose nach einer Hochdosiskortisontherapie, eine chronische Depression und ein chronisches Schmerzsyndrom. Den Schmerz gab die Patientin für die Oberarme mit 10 von 10 an, da sie jedoch auch an einem chronischen Schmerzsyndrom litt und entsprechende Medikation erhielt, ließ sich das Schmerzempfinden nicht eindeutig abgrenzen. Nach ihren persönlichen Wünschen befragt, nannte die Patientin mehr Aufklärung und mehr Führung durch die Therapie, beispielsweise empfand sie die unregelmäßige Verordnung von MLD durch ihren Hausarzt als unzureichend. Die Patientin erwies sich als sehr therapieadhärent. Dass sie das verordnete Kompressionsprodukt nicht getragen hatte, lag daran, dass sie den Flachstrick-Einteiler nicht anziehen konnte. Nach Rücksprache mit dem Sanitätshaus erhielt sie einen wesentlich leichter anzulegenden Mehrteiler. Ihrer Aussage zufolge verbesserten sich durch die Kompression die Schmerzen von 10 auf 8.

Was das „Lipödem“ nicht ist

Dr. Christian Ure warnte vor vorschnellen Bewertungen des Erscheinungsbildes einer Patientin. Wie irreführend die Anwendung verschiedener Indexwerte sein kann, stellte er an einem Beispiel dar: Körpergröße 173 cm, Gewicht 120 kg, Taillenumfang 78 cm, Hüftumfang 118 cm. Der BMI-Wert von 40 signalisiert: krankhaftes Übergewicht. Anders schätzt das ein Online-Rechner für das Taille-Hüft-Verhältnis, die Waist-Hip-Ratio, ein. Hier ergibt sich ein Wert von 0,66 – Normalgewicht. Noch einmal anders stellt sich das Ergebnis der Berechnung des WtHR-Wertes (Waist-to-height-Ratio) dar: 0,45 – das Online-Tool kommentiert: „Super! Ihr Gewicht befindet sich im Normalbereich!“ Bei Lipödem-Patientinnen gilt es also zu beachten, dass allein der BMI keine Aussagekraft hat.

Für die Therapie nannte Dr. Ure zwei Ziele: die Verbesserung der Beschwerden, also Schmerz sowie Disproportionalität, sowie die Beherrschung der dermatologischen, lymphologischen und orthopädischen Komplikationen. Der Kompression kommt eine wesentliche Rolle bei der Schmerzreduktion zu. Ob die Kompression durch rund- oder flachgestrickte Strümpfe erfolgt, hängt von der Anatomie der Patientin ab. Auch medizinisch-adaptive Kompressionssysteme (MAK) können zum Einsatz kommen.

Zu beachten ist die enorme psychische Belastung der Patientinnen, nicht zuletzt vor dem Hintergrund gängiger, aber unrealistischer Schönheitsideale und Körperbilder. Ein Bildvergleich zwischen der Venus von Willendorf und der (mittlerweile modifizierten) Barbie führte vor Augen, wie zeitabhängig Schönheitsideale doch sind.