Choosing wisely bei medizinischen Kompressionsstrümpfen

Während der 64. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie (DGP) befasste sich das Bauerfeind-Symposium Ende September 2022 mit verschiedensten Anwendungsgebieten medizinischer Kompressionsstrümpfe. Den wissenschaftlichen Vorsitz hatten DGP-Präsident Prof. Dr. Markus Stücker sowie Prof. Dr. Michael Jünger inne. Fünf Experten beleuchteten die aktuelle Studienlage und berichteten aus ihrer Praxiserfahrung.

Professor Dr. Markus Stücker, Ruhr-Universität Bochum, Venenzentrum Bochum: Postoperative Kompression 

Professor Dr. Markus Stücker wies in seinem Vortrag zunächst auf die Erkenntnisgewinne in der postoperativen Thromboseprophylaxe seit den 1990er-Jahren hin. Er zitierte eine Studie aus dem Jahr 2020¹, die Kompression in Kombination mit niedermolekularen Heparinen nach elektiven OPs untersuchte. Hier konnten keine Vorteile der Kompressionstherapie in Bezug auf postoperative Thrombosen gezeigt werden. Auch nach phlebologischen Eingriffen hat die Kompressionstherapie nicht primär die Senkung des Thromboserisikos, sondern die Meidung postoperativer Beschwerden zum Ziel.

Die AWMF-Leitlinie zur invasiven Varizentherapie empfiehlt daher unmittelbar nach einer offenen Varizen-OP eine Kompressionstherapie für mindestens eine Woche. Nach endovenös thermischer Ablation kann laut Leitlinie eine zeitlich individuelle Kompression zwischen zwei Tagen und sechs Wochen sinnvoll sein.

Hierzu hob Professor Markus Stücker zwei aktuelle Meta-Analysen² hervor, die Effekte der Kompressionstherapie nach endovenöser thermischer Ablation mit Laser oder Radiofrequenzkathetern plus Miniphleb­ektomie untersucht hatten. Das Ergebnis: Patienten mit Kompression litten in den ersten sieben bis zehn Tagen nach der OP seltener unter Schmerzen, ansonsten zeigten sie keine Unterschiede zu einer Therapie ohne Kompression. Die zweite Studie stellte außerdem mit Kompression eine schnellere Rückkehr zu normalen Aktivitäten fest. Da in der Varizenchirurgie insgesamt eine niedrige postoperative Thromboseinzidenz besteht, liegt der Sinn der Kompressionstherapie in diesem Bereich laut Professor Markus Stücker in einer Beschwerdereduktion. 

„Eine Verordnung macht Sinn, um Patienten Schmerzen zu nehmen. Es soll ihnen mit Strumpf besser gehen als ohne, was die meisten Patienten auch bestätigen.“ 

Dr. Jana Schäfer, Universitätsklinikum Bonn, Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie: Kompression bei entzündlichen Dermatosen

Erfolgreiche Kompressionsanwendungen als begleitende Therapie bei entzündlichen Dermatosen präsentierte Dr. Jana Schäfer am Beispiel von Psoriasis, Sarkoidose, Necrobiosis lipoidica und Erythema nodosum. Auch bei Pyoderma gangrenosum, leukozytoklastischer Vaskulitis sowie Livedovaskulopathie empfahl sie, medizinische Kompressionsstrümpfe (MKS) ergänzend in Betracht zu ziehen. Dr. Jana Schäfer sprach anschließend über eine aktuelle Arbeit von Elizabeth Webb et al., die Kompression zur Prävention von rezidivierenden Erysipelen prüfte und 2020 in „The New England Journal of Medicine“³ veröffentlicht wurde. Laut Studie traten Erysipele dank MKS viel später und seltener auf, wurden Patienten weniger hospitalisiert und genossen eine höhere Lebensqualität. Weitere Vorteile: Stabilisierung der Hautintegrität, physischer Hautschutz und eine Unterstützung der Immunantwort. Im Fall von aktuen Erysipelen verwies Dr. Jana Schäfer auf die Resultate einer retrospektiven Analyse, die darlegen, dass die Kompressionstherapie bei einem akuten Erysipel nicht zu einer klinischen Verschlechterung führt und auch nicht ein septisches Geschehen auslöst. Das sei ein erster guter Ansatz, im klinischen Alltag der Kompressionstherapie bei der Behandlung akuter Erysipele des Unterschenkels mehr Bedeutung zuzumessen. Auch in der Leitlinie sind die entzündlichen Dermatosen der Beine als Indikation für Kompressionstherapie benannt. Bei der Erklärung der Wirkweise konzentrierte sich Dr. Jana Schäfer auf die Effekte der Mikrozirkulation aufgrund des hohen Stellenwerts für die Behandlungen von entzündlichen Hauterkrankungen: Eine aktuelle Arbeit⁴ von 2021 bestätigte den Abfall proinflammatorischer Biomarker bei chronisch-venöser Insuffizienz (CVI) nach einer Kompressionstherapie. Eine weitere Studie⁵, die bei Patienten mit Varizen die Expression von Proteinen beobachtete, summierte die Verbesserung der Endothelfunktion, der Gerinnungssituation und der Inflammation sowie eine Reduktion von oxidativem Stress. Eine andere Studie⁶ zur CVI bestätigt eine Zunahme der Kapillardichte durch MKS. Belegt sind weiterhin eine Verbesserung der kutanen Mikrozirkulation und der transkutanen Partialdrücke⁷, auch bei Patienten mit milder CVI⁸. 

„Es gibt noch sehr viel zu tun, und es müssen noch viele Daten folgen, um das alles zu belegen“, 

resümierte Dr. Jana Schäfer und appellierte, bei Beschwerden an den Unterschenkeln bei entzündlichen Hauterkrankungen auch immer an eine Kompressionstherapie zu denken.

Dr. Michael Jünger, Ordinarius an der Universitätsmedizin Greifswald, Klinik und Poliklinik für Hautkrankheiten:  Individualisierte Therapie mit Kompressionsstrümpfen 

Um die Vielfalt der individualisierten Therapie mit MKS zu beleuchten, stellte Professor Dr. Michael Jünger zuerst eine Untersuchung⁹ von Patienten mit CVI und peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) vor. Hier führte die Kompression mit dem Kniestrumpf VenoTrain angioflow in Ccl 1 dazu, dass venöse Beschwerden signifikant reduziert wurden. Es traten keine Hautschäden auf, die arterielle Pulsation der Hautdurchblutung blieb erhalten, venöse Stauungsbeschwerden nahmen ab. Auch bei der Behandlung venöser Beinulcera lag in mehreren Vergleichsstudien¹⁰ die Abheilrate mit einem Zweikomponenten-Strumpfsystem höher als mit Verbänden. Als Strumpf kam der VenoTrain ulcertec zum Einsatz. Neben dem Kniestrumpf ist er außerdem mit einem oberschenkellangen Unterstrumpf erhältlich. Dieser verhindert das Verschieben des Ödems in den Oberschenkel, wie eine weitere Arbeit¹¹ belegt. 

Viele der Patienten seien älter und haben muskulo-skelettale Handicaps, z.B. Rheuma. In einer Arbeit¹² an der Universitätsmedizin Greifswald wurde deshalb untersucht, mit welchen Produkten die Patienten hinsichtlich Anziehverhalten und Tragekomfort überhaupt zurechtkommen. Verglichen wurden Kniestrümpfe der Ccl 1 und Ccl 2. 

Aus dem Ergebnis folgerte Professor Michael Jünger: „Der Unterschenkelstrumpf mit der Kompressionsklasse 1 ist wesentlich leichter zu verwenden und sollte eher verordnet werden als ein Klasse-2-Strumpf.“ Zudem wurde der Tragekomfort des MKS der Kompressionsklasse 1 besser bewertet. Eine weitere Besonderheit seien Menschen mit trockener und sensibler Haut. Für sie gibt es spezielle Kompressionsstrümpfe mit integrierten Hautpflegesubstanzen. Ein Test¹³ mit dem Hautpflegestrumpf VenoTrain cocoon belegte eine höhere Hautfeuchtigkeit. Schließlich thematisierte Professor Michael Jünger die erleichterte telemedizinische Interaktion mit Hilfe der App Mobil Skin¹⁴, über die Patienten mit ihren Ärzten kommunizieren sowie Fotos und Textnachrichten übermitteln können. Daten werden in Diagramme umgewandelt, aus denen der Arzt Handlungsbedarf ablesen kann. Eine Messung ergab, dass die Patienten mit dieser Art der Nachsorge zufrieden waren und sich souveräner fühlten. 

Professor Dr. Birgit Kahle, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, Klinik für Dermatologie: Kompressionsklasse 1 – bequem und effektiv?

Einleitend wies Professor Dr. Birgit Kahle darauf hin, dass die Kompressionsklassen 1 bis 4 in Deutschland überraschenderweise einen sanfteren Anpressdruck haben als zum Beispiel in Großbritannien oder Frankreich. Auch die „UIP-Empfehlungen aufgrund nachgewiesener Wirksamkeit“ sehen die KKL1 nur für mildere Formen vor. Dem stellte Professor Birgit Kahle die EFFESTO-Studie¹⁵ gegenüber, die am Beispiel von Menschen mit Stehberufen der Kompressionsklasse 1 eine Wirksamkeit bestätigt. Auch im Hinblick auf weitere Arbeiten betonte Professor Birgit Kahle: 

„Hinter die Frage, ob sich Beschwerden und Ödeme, die mit einer Varikose einhergehen, mit der Kompressionsklasse 1 verbessern, kann ich ein Ausrufezeichen setzen.“ 

Das belegten auch Patientenaussagen. Des Weiteren stellte Professor Birgit Kahle eine eigene Studie¹⁶ vor, bei der Patienten in Rückenlage in der MRT mit und ohne Kompression der KKL1 untersucht worden waren. Es zeigte sich vor allem ein entschiedener Anstieg im arteriellen Flussvolumen. Hochsignifikant waren diese Veränderungen bei Patienten mit Stadium C3 und C4, bei den Venengesunden zeigte sich weniger Wirkung. Fazit: Selbst im Liegen sind MKS der KKL1 effektiv. Wie jedoch stellt sich das Thema bei Menschen mit Stadium C5 nach einem abgeheilten Ulkus dar? Dazu präsentierte Professor Birgit Kahle eine weitere Arbeit¹⁷, die belegt: Patienten mit hoher Compliance hatten zwar erwartungsgemäß die niedrigste Rezidivrate, aber unabhängig von der Ccl – also auch die Ccl1 – konnte die Rezidivrate gedrosselt werden. Aus allen Untersuchungen resultiert laut Professor Birgit Kahle: Die UIP-Empfehlungen für nachgewiesene Wirksamkeit der Cc1 in den Stadien C0s, C1s und C3 müssten um die Stadien C2, C4 und C5 ergänzt werden, niedergelassene Ärzte sollten sich nicht von einer bloßen Nummer leiten lassen, zumal diese international unterschiedlich vergeben werde. Ihr Resümee: „Die deutsche Ccl1 ist in unterschiedlichen Stadien der Venenerkrankungen durchaus wirksam.“ 

MD José Antonio Diaz, Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee, USA, Surgical Research: Rückbildung krankhafter Veränderungen der Venenwände

Dr. José Antonio Diaz hob in seinem Vortrag das selbstregulierende Gleichgewicht zwischen zellulären und metabolischen Abläufen in Venenwand und -lumen hervor. Beide Systeme interagieren miteinander. Dementsprechend wirken sich Probleme in der Venenwand auch auf den Blutfluss aus, Entzündungsprozesse und Zellschädigungen entstehen. 

Durch die physiologische oder pathologische Erneuerung bzw. Neustrukturierung von bestehendem Gewebe kann die Wiederherstellung der Gewebefunktion laut Dr. José Antonio Diaz am besten gelingen, wenn man eine Gewebeschädigung früh genug stoppt. Andernfalls entstehe, wenn im Rahmen des „Heilungsprozesses“ mehr und mehr Nachbarzellen beschädigter Zellen angegriffen werden, eine Fibrose. Folgende Aspekte gelte es hierbei zu berücksichtigen: Gewebeumbau, Stimulation von Fibroblasten und die erhöhte Aktivität von Matrix-Metalloproteinasen (MMP). All diese Punkte seien etwa beim postthrombotischen Syndrom (PTS) zu beobachten. Um Gewebeschädigungen zu verhindern oder zu behandeln, sei es entscheidend, den Erkrankungsprozess zu verstehen, der durch bestimmte Moleküle ausgelöst wird, so Dr. José Antonio Diaz. Die Identifizierung von SPM (Specialized Pro-Resolving Mediators) in bioaktiven Mengen im menschlichen Körper, die Rolle von Galectin-3 bei Untersuchungen zu tiefer Venenthrombose (TVT) und andere Entdeckungen, nebst innovativen Bereichen wie der regenerativen Medizin, seien daher wesentliche Meilensteine gewesen.  

Derzeit unterstützt die Reversibilität die Forschung dabei, Gewebe wiederherzustellen und das Fortschreiten einer Erkrankung zu stoppen oder ihren Verlauf zu beeinflussen. So wurden beispielsweise Fischöle untersucht, die Herz-Kreislauf-Erkrankungen mildern, indem sie Gefäßentzündungen hemmen. Außerdem werde in Experimenten daran geforscht, venöse Thromboembolien (VTE) mit Resolvinen zu therapieren, was einen vielversprechenden Ansatz darstellt. Dr. José Antonio Diaz gab sich überzeugt, dass antiinflammatorische Strategien, einschließlich der potenziell entzündungshemmenden Wirkung von Kompression, dazu beitragen können, das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen, und hofft auf weitere Forschung im Hinblick auf eine Restitutio ad integrum. Zuversichtlich schloss er: 

„Die heutige Medizin eröffnet Horizonte, die noch vor Jahren undenkbar waren!“

Save the Date: Samstag, 6. Mai 2023 – Phlebologie-Forum 

Dr. med. Christine Zollmann von der Praxis für Venen- und Hauterkrankungen in Jena lädt herzlich zum 9. Phlebologie-Forum in das Bio-Seehotel nach Zeulenroda-Triebes ein. In der mit CME-Punkten zertifizierten Fortbildungsveranstaltung diskutieren Experten die aktuellen Erkenntnisse zur Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Venen- und Lymphsystems. Nach jedem Vortrag ist Zeit für Fragen und Diskussionen. Das komplette Programm sowie alle Informationen zur Anmeldung und Teilnahme sind auf der Webseite
www.phlebologie-forum.de einsehbar. 

1 Pihlaja et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2020; 59: 73–80

2 Hu et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022; Ma et al. Ann Vasc Surg. 2022

3 Webb E. et al. N Engl J Med. 2020

4 Tkaczyk et al. Acta Angiol. 2021

5 Monux et al. J Vasc Surg, Venous Lymphat Disord. 2021

6 Klyscz et al. Der Hautarzt. 1997

7 Wollina U. et al. The International Journal of Lower Extremity Wounds. 2006

8 Grenier E. et al. Phlebology. 2016

9 Markus Stücker et al: Sicherheit eines Kompressionsstrumpfes für Patienten mit chronisch-venöser Insuffizienz (CVI) und peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK). JDDG. 2020; 18: 207–14

10 Jünger M. et al: Efficacy and tolerability of an ulcer compression stocking for therapy of chronic venous ulcer compared with a below knee compression bandage; results from a prospective, randomized, multicentre trial. Curr Med Res Opinion. 2004; 20: 1613–1623

11 W. Konschake, H. Riebe, P. Pediaditi, H. Haase, M. Jünger, S. Lutze: Compression in the treatment of chronic venous insufficiency: Efficacy depending on the length of the stocking. Clinical Hemorheology and Microcirculation 64. 2016; 425–434 

12 J. Goetz, E. Kaisermayer, H. Haase, M. Jünger, H. Riebe: Better wearing comfort of knee-length elastic compression stockings with an interface pressure of 18-21 mmHg compared to 23-32 mmHg in elderly people after a one day trial – influence of foot deformities, rheumatism and arthritis. Clin Hemorheol Microcirc. 2019; E. Kaisermayer: Dissertation Universitätsmedizin Greifswald 2016 

13 Thea Westphal et al: Vasa. 2019; 48, 502–508

14 K. Ringwald, A. Arnold, H. Haase, M. Jünger, S. Lutze: Telemedizinische Nachsorge von Patient:innen mit Hauterkrankungen, Dermatologie. 2022 

15 Blättler W., Kreis N., Lun et al. Leg symptoms of healthy people and their treatment with compression hosiery. Phlebology. 2008; 23: 214

16 Langan E.A., Bayer A., Burmeister J., Recke A., Bergmann-Köster C., Loff D., Kahle B. Class I compression therapy improves lower limb vascular flow volume in patients with chronic venous insufficiency – a magnetic resonance imaging study. JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. 2022; 20: 508-9

17 Clarke-Moloney M., Keane N., O’Connor V., Ryan M. A., Meagher H, Grace P. A., Kavanagh E., Walsh S. R., Burke P. E. Randomised controlled trial comparing European standard class 1 to class 2 compression stockings for ulcer recurrence and patient compliance. Int Wound J. 2014 Aug; 11(4): 404-8.

Bilder: Bauerfeind, Thomas Hauss