Vom Nutzen der frühen Intervention

Es besteht eine Chance, ein Lymphödem nach einer Brustkrebs-OP
zu verhindern oder zumindest zu mildern. Schlüssel zum Erfolg ist
das Erkennen noch im subklinischen Stadium. Im Fokus stehen
hierbei Hochrisiko-Patientinnen. Wird ein subklinisches Lymphödem
festgestellt, können vorbeugende Maßnahmen und eine
anschließende Kompressionstherapie im Rahmen der
Sekundärprävention dazu beitragen, die Genesung und
Lebensqualität der Frauen nach dem Eingriff zu sichern. Zwei
Expertinnen aus Madrid berichteten aus ihrer lymphologischen
Praxis.

Über das aktuell laufende Modellprojekt „Prospective Surveillance
and Early Intervention for Breast Cancer-Related Lymphedema
(BCRL)“ berichtete Dr. Belén Alonso Álvarez vom Hospital Ramon y
Cajal in Madrid, Fachärztin für Rehabilitation sowie die Behandlung
von Lymph- und Lipödemen. Leitidee dieses Projekts ist die
Frühzeitigkeit der Intervention, also bei den ersten Anzeichen für
ein Lymphödem bei Brustkrebs-Patientinnen. Was aber ist
frühzeitig?
Günstigstenfalls werden brustkrebsbedingte Lymphödeme schon im
subklinischen Stadium erkannt, wenn also die Lymphleistung bereits
beeinträchtigt, jedoch noch keine Schwellung erkennbar ist, führte
Dr. Alonso Álvarez aus. Hier richtet sich der Blick insbesondere auf
Frauen mit Risikofaktoren wie etwa großzahlige axilläre
Lymphknotendissektion, regionale Bestrahlung der Lymphknoten,
Chemotherapie mit Taxanen oder einem BMI größer 25.

Volumen und Splash
Die Referentin verwies auf eine Studie¹ von 2013, derzufolge sich
das Lymphödem bei einer relativen Volumenveränderung von mehr
als zehn Prozent in ein klinisches Stadium weiterentwickelt hat.
Lag die relative Volumenveränderung drei Monate post-OP
zwischen mehr als fünf und weniger als zehn Prozent, so war ein signifikant erhöhtes Risiko einer Progression in das klinische
Stadium festzustellen. Hier liegt also die Schwelle für eine
Intervention. Die Bioimpedanzmessung hat sich für die Detektion
des Risikos für subklinische Lymphödeme gegenüber der
Umfangmessung als überlegen gezeigt. Gleichwohl, räumte Dr.
Alonso Álvarez ein, verfügte nicht jedes Krankenhaus über die
entsprechende Ausstattung. Eine Lymphographie mit
Indocyaningrün habe sich in der Frühdiagnostik gegenüber der
Volumenmessung als sensitiver erwiesen. Das Splash-Muster, ein
typisches Kontrastmittel-Verteilungsmuster, ist hier der früheste
Befund in noch asymptomatischen Patientinnen, dies kann also als
Markierung eines subklinischen Lymphödems betrachtet werden.

Erst Therapie, dann Selbstmanagement
Für das am Hospital Ramon y Cajal laufende Pilotprojekt für
Hochrisiko-Patientinnen nannte sie drei Zielsetzungen: die
Prävention brustkrebsbedingter Lymphödeme, die Verbesserung
der Lebensqualität und schließlich Kostenersparnis, auch aufseiten
der Patientinnen. Derzeit befinden sich 45 Teilnehmerinnen in
diesem Modellprojekt. Das Behandlungsschema umfasst eine
Basisuntersuchung für alle Patientinnen, identifizierte Hochrisiko-
Fälle sollen sodann im ersten Jahr alle drei, die anderen Patientinnen alle sechs Monate kontrolliert werden. In Risikofällen
wird zudem im sechsten Monat eine Lymphographie mit
Indocyaningrün durchgeführt. Die Klinik hat außerdem eine
Lymphedema School entwickelt, in der neben Informationen über
die Erkrankung auch Video-Tutorials für das Selbstmanagement,
Bewegungsübungen, Bandagierungstechniken oder
Kompressionsprodukte angeboten werden. Noch ist das spanische
Modellprojekt nicht abgeschlossen. Dr. Alonso Álvarez versprach,
die Ergebnisse im nächsten Lymph-Atelier vorzustellen.

Vor und nach dem Eingriff
Die Weiter- und Selbstbehandlung von Patientinnen nach einer
Brustkrebs-OP ist entscheidend, um etwa die Entstehung eines
Lymphödems zu verhindern oder dessen Progression im Griff zu
behalten. Darüber berichtete Irene del Olmo Domingo, Direktorin des Centro Vodder de Fisioterapia in Madrid, in ihrem Vortrag. Sie zeigte
ferner, wie die Godoy-&-Godoy-Methode in das umfassende
Behandlungskonzept ihres Fachzentrums für onkologische
Physiotherapie sowie Lymph- und Lipödemtherapie einbezogen
wird.

Die Lymphödemprävention setzt bereits präoperativ an. Mit Atem-,
Kräftigungs- und lymphokinetischen Übungen werden die
Patientinnen auf den Eingriff vorbereitet. Postoperativ wird sodann
an der Mobilisierung des Schultergürtels und am
Bewegungsumfang gearbeitet sowie an den axillären Faszien. Die
Behandlung von Narben und Lymphsträngen kommt, auf den
jeweiligen Fall angepasst, hinzu. So früh wie möglich sollen die
Patientinnen auch Training zur Muskelkräftigung machen. Dies,
betonte Irene del Olmo Domingo, führte nicht zu einer Volumenzunahme des Ödems.

Was tun in sechs Stunden …?
Die von Jose María und Fatima Godoy in Brasilien entwickelte
Methode kombiniert manuelle mit mechanischer Lymphdrainage.
Eine Untersuchung an eigenen Patientinnen des Centro Vodder
zeigte, dass die Godoy-Methode zu einem um 24,5 Prozent
stärkeren Rückgang des Ödemvolumens führte, verglichen mit der
Vorgehensweise nach Vodder. Beginnend mit der manuellen
Therapie (intermittierende Kompressionstherapie bei sekundären
Lymphödemen) und Zervikaltherapie folgt die apparategestützte
Therapie für obere oder untere Extremitäten. Hierfür verbringen die
Patientinnen zwischen einer und sechs Stunden in einem Gerät,
das sie passiv bewegt, das heißt ohne eigene Muskelkraft. Die
mechanische Stimulation der Lymphgefäße regt den Abtransport
von Makromolekülen aus dem Interstitium an, was einer
Fibrosierung entgegenwirkt. Auch Kompression gehört zur
Therapie dazu, Irene del Olmo Domingo verwies hier auf die vielseitige
Kompressionsversorgung mit VenoTrain curaflow. Die Referentin
unterstrich schließlich den großen Wert eines betreuten
Trainingsprogramms, welches in ein konsequent fortgesetztes
eigenes Übungsprogramm der Patientinnen münden soll.
In der anschließenden Diskussion regten die apparative Therapie
und die lange Verweildauer von sechs Stunden Fragen an. Laut
Irene del Olmo Domingo entspannen sich fast alle Patientinnen und schlafen während der mechanischen Therapie ein, auch wenn es einen sehr kleinen Prozentsatz gibt, dem es etwas schwerfällt, sich an das
Gerät zu gewöhnen.

¹ Specht MC, Miller CL, Russell TA et al. (2013). Definierung eines
Schwellenwerts für Interventionen bei brustkrebsassoziiertem Lymphödem: Welches Ausmaß der Armvolumenzunahme prognostiziert eine Progression? Breast Cancer Research and Treatment, 140, 485–494.

Bilder: Andreas Wetzel, Bauerfeind AG, Adobe Stock Image