»Hautveränderungen am Unterschenkel unbedingt ernst nehmen«

Wie sich aus Krampfadern ein Ulcus cruris venosum entwickelt (CEAP-Klassifikation C4 bis C6)¹ und welche Therapien dagegen wirken, erläutert Professor Dr. Michael Jünger, Direktor der Klinik und Poliklinik für Hautkrankheiten der Universitätsmedizin Greifswald.

life: Herr Professor Jünger, was ist ein typischer phlebologischer Härtefall?

Professor Dr. Michael Jünger: Das Ulcus cruris venosum, auch offenes Bein genannt. Dabei handelt es sich um Wunden, die spontan oder nach Bagatelltraumen meist in der Innen- oder Außenknöchelregion des Unterschenkels entstehen. In der Regel ist die Haut zu diesem Zeitpunkt bereits erkrankt, es liegen also Entzündungsanzeichen wie Rötungen, Verhärtungen, ekzematöse Veränderungen oder Juckreiz vor. 

Wer ist davon am häufigsten betroffen?

Professor Dr. Michael Jünger: Auf der einen Seite Menschen, die bereits Beinvenenthrombosen erlebt haben. Eine andere große Gruppe sind Patienten mit der genetischen Veranlagung, Krampfadern zu entwickeln. Dies betrifft nicht nur die äußeren sichtbaren, sondern auch die tiefen Venen. Dann gibt es noch eher seltene Ursachen wie angeborene Gefäßmissbildungen, die sogenannte Angiodysplasie. Das Risiko für ein Ulkus wird durch weitere Hauterkrankungen erhöht, dazu gehören Wundrose („Erysipel“), autoimmune Bindegewebserkrankung („Kollagenose“), sowie durch Zweiterkrankungen, u.a. starkes Übergewicht („Adipositas“), Arterienverkalkung („Arteriosklerose“), mit arteriellen Durchblutungsstörungen der Beine. Bei vielen dieser Erkrankungen können nach der Akutbehandlung Kompressionsstrümpfe der Klasse 1 wirksam sein.

Worauf sollten Ärzte achten?

Professor Dr. Michael Jünger: Klinische Zeichen wie Besenreiser oder eine Seitenastvarikose sind zunächst einmal harmlos. Wenn Patienten aber ein Beinödem bekommen oder der Unterschenkel anschwillt, ist dies ein Hinweis auf die Entwicklung einer chronischen venösen Insuffizienz. Auch erste Braunverfärbungen oder Verhärtungen der Haut sowie Juckreiz sind eindeutige Zeichen. An dieser Stelle sollte der Arzt den Patienten darauf aufmerksam machen, dass die Veränderungen von den Krampfadern kommen und der venöse Stau mit einer geeigneten Methode verhindert werden sollte. Denn viele Patienten nehmen das jahrzehntelang gar nicht als Beschwerden wahr. Darüber hinaus muss man wissen: Ist ein Ulcus cruris entstanden, kommt meist infolge eines Übergreifens der Hautentzündung auf die Gelenkkapsel und schmerzbedingter Schonhaltung eine eingeschränkte Beweglichkeit des Sprunggelenks hinzu. Aber die Bewegung im Sprunggelenk ist Voraussetzung für die Unterschenkelmuskelaktivität. Mit der Versteifung im Sprunggelenk fällt der wichtigste Motor für den venösen Blutrückstrom aus dem Bein zum Herzen aus, so dass beim Gehen, Sitzen oder Stehen Fuß und Unterschenkel permanent venös gestaut sind. Solange die venöse Stauung besteht, wird ein Ulkus nicht abheilen. Die eingeschränkte Wadenmuskel-Sprungelenk-Pumpe erhöht das Risiko für ein Wiederauftreten des Ulkus, damit auch der Entstehung einer Abflussstörung der Lymphe, weil Lymphkapillaren in der Haut wegen des Ulkus zerstört werden.

Welche Therapie empfehlen Sie?

Professor Dr. Michael Jünger: Die An­­wendung von Salben auf dem Ulkus oder in der Ulkusumgebung reicht nicht, weil die Ursache des Ulkus, der venöse Stau, fortbesteht. Die örtliche Behandlung mit verträglichen Salben auf dem Ulkus und der Umgebung ist zwar unter Beachtung der klinischen Situation sinnvoll, bekämpft jedoch nicht die Ursache, den venösen Stau.  Alle Maßnahmen, die venöse Stauung zu verringern, leiten die Abheilung ein und ermöglichen die Abheilung. Ein Kompressionsverband oder ein Ulkus-Kompressionsstrumpf verbessern oder normalisieren den venösen Blutstrom in Richtung des Herzens sofort. Physiotherapie und Gefäßsport verhelfen wieder zu einem normalen Gangbild und optimieren die venöse Wadenmuskel- bzw. Sprunggelenkspumpe.

„Zur Wundheilung ist die Kompressionsbehandlung zwingend notwendig.“

Prof. Dr. Michael Jünger

Kann eine Kompressionstherapie helfen, chronische Veneninsuffizienz (CVI) und Rezidive zu verhindern?

Professor Dr. Michael Jünger: Wenn ich den venösen Reflux zuverlässig unterbinde, indem ich bei senkrechter Beinhaltung immer gute Kompressionsstrümpfe trage und Sport mache, kann ich die Weiterentwicklung der CVI unterbinden. Ich habe über zehn Jahre lang Gefäßsportgruppen in Verbindung mit einer Kompressionstherapie betreut. Die Teilnehmer haben nie, wirklich nie ein Rezidiv entwickelt, obwohl sie ursprünglich ein offenes Bein hatten. Die Kompression müssen sie jedoch für immer beim Gehen, Sitzen, Stehen oder der Sportausübung tragen. Sie ist nicht nötig, wenn man sich im Wasser aufhält, weil der Wasserdruck auf das Bein dem Anpressdruck der Kompressionsstrümpfe entspricht und diese ersetzt.

Welche anderen Therapien gibt es über die Kompression hinaus?

Professor Dr. Michael Jünger: Weitere Möglichkeiten sind chirurgische Eingriffe an den oberflächlichen Venen, deren Venenklappen nicht mehr schließfähig sind und das venöse Blut nicht mehr zum Herzen transportieren: Herausziehen der Venen („Stripping“) oder Ausschalten dieser schädlichen Venen mit einem Katheterverfahren (Laser, Radiofrequenz, Heißdampf, Verkleben mit Acrylat) oder mittels der Verödungsbehandlung („Sklerosierung“), bei der ein die Vene verschließendes Medikament eingespritzt wird. Die Entfernung kranker Venen entlastet die gesunden, indem der Reflux beendet wird. Geschieht das früh genug und sind die tiefen Venen noch in einem guten Zustand, kann der Patient möglicherweise auf Kompression verzichten. Oder es reichen Unterschenkelstrümpfe mit einer leichten Kompressionsklasse. Damit kommen auch ältere Menschen besser zurecht. Denn die Compliance ist ein großes Thema.

Welche Rolle spielt die Kompressionstherapie in der Wundbehandlung bei einem offenen Bein?

Professor Dr. Michael Jünger: Zunächst muss der venöse Reflux, die Ursache, die zum Ulkus geführt hat, beseitigt werden. Dafür kommt immer auch ein phlebologischer Kompressionsverband oder ein Kompressionsstrumpfsystem infrage, um durch den Druck auf die „äußeren“ Venen, die Hautvenen, den venösen Blutstrom in Richtung Ulkus zu verhindern. Dann kann eine lokale Wundbehandlung wirken. In der ersten Phase der Wundheilung beseitigt der Körper die abgestorbenen Hautgewebsanteile. Diese Phase kann durch das chirurgische Abtragen der oberflächlichen Beläge mit dem Skalpell beschleunigt werden. Dann setzt die Bildung von neuem Gewebe („Granulationsgewebe“) ein, das die sich bildende neue abschließende Hautschicht trägt und ernährt. Auch diese Phase lässt sich durch die Hauttransplantation beschleunigen. In jüngster Zeit werden in besonders hartnäckigen Fällen Stammzellen aufgetragen, welche die Hautbildung unterstützen. Zur Wundheilung ist die Kompressionsbehandlung zwingend notwendig, auch nach einer Hauttransplantation, damit das Transplantat einheilt. In der Klinik wird meist mit phlebologischen Kompressionsverbänden gearbeitet, anschließend könnte ein Kompressionsstrumpfsystem wie der VenoTrain ulcertec die Aufgabe übernehmen. 

Welche Vorteile hat der VenoTrain ulcertec im Vergleich zu einem phlebologischen Kompressionsverband?

Professor Dr. Michael Jünger: Der ­VenoTrain ulcertec ist nicht so dick und angenehmer zu tragen. Hinzu kommt, dass ein Verband immer von dem abhängig ist, der ihn anlegt. Ein spezieller Kompressionsstrumpf im Zusammenhang mit der Wundversorgung hingegen hat immer den Anpressdruck, den man braucht.

Welche spezifischen Probleme haben ältere Patienten?

Professor Dr. Michael Jünger: Manche Patienten im fortgeschrittenen Alter haben bedrohliche Begleiterkrankungen, die bei der Therapie eine Rolle spielen können, sie nehmen zum Beispiel Gerinnungshemmer. Das muss bei der klassischen OP berücksichtigt werden. Hier empfehle ich minimalinvasive Eingriffe oder eine Fortführung der Kompressionstherapie. Ein weiteres Thema sind Fußveränderungen, die mit zunehmendem Alter alle Menschen betreffen. Und nicht zuletzt haben ältere Patienten weniger Kraft in den Händen oder Weichteilrheumatismus, was das Anlegen eines Kompressionsstrumpfes erschwert. Auch hier kann der VenoTrain ulcertec helfen. Denn der Unterstrumpf ist leichter anzuziehen, zum Beispiel auch über einen Wundverband. Er kann dann als Anziehhilfe für den festeren Oberstrumpf dienen.

Was gibt es weiterhin zu beachten?

Professor Dr. Michael Jünger: Es gilt bei der Kompression in jedem Alter, Co-Morbiditäten zu berücksichtigen. Bei schwerer Herzinsuffizienz zum Beispiel versuche ich, statt einer Kompressionstherapie kardial etwas zu verändern. Oder Diabetes mellitus, gerade in Verbindung mit Polyneuropathie: Spüren Patienten nicht, wenn der Strumpf falsch oder faltig sitzt, kann eine Wunde auftreten, die nicht abheilt. Auch Fehlernährung kann Probleme verursachen: So findet an einem extrem adipösen Bein der Kompressionsstrumpf keinen guten Halt, was die Wirksamkeit behindert, während es bei unterernährten Patienten aufgrund von Knochenvorsprüngen zu Druckschäden an der Haut kommen kann. Hier sollte eher die Kompressionsklasse 1 verwendet werden.

Was möchten Sie Ärzten und Patienten ans Herz legen?

Professor Dr. Michael Jünger: Die Beine immer im Blick behalten und Hautveränderungen ernst nehmen. Ärzte sollten hellhörig werden, wenn jemand Entwässerungstabletten wegen geschwollener Füße und Unterschenkel verlangt. Manuelle Lymphdrainage, die zur Entschwellung des Fußes und Unterschenkels beiträgt, sollte immer mit einer Kompressionstherapie (Verband, Strumpf) kombiniert werden. Bilden Patient und „medizinische Profis“ ein miteinander kommunizierendes Team, wird das Ziel der Beingesundheit zuverlässig erreicht.

Kombinationstalent zur Wund- und Venenbehandlung

Das Kompressionsstrumpfsystem VenoTrain ulcertec, bestehend aus Unter- und Oberstrumpf, bietet eine Doppelstrategie aus Wund- und Venenbehandlung insbesondere beim Abheilen eines Ulcus crurius venosum (offenes Bein). Es ist in zwei Ausführungen für leichtere oder stärkere Kompression erhältlich.

Der Unterstrumpf fixiert mit seiner leichten Dauerkompression Wundauflagen, ohne zu verrutschen. So fördert er die Heilung rund um die Uhr, sogar beim Schlafen. Es gibt ihn als knie- sowie schenkellanges Modell.

Der Oberstrumpf wird über dem Unterstrumpf getragen, was in Kombination mit dem einmaligen Rhomboidgestrick das An- und Ausziehen erleichtert. Wegen des gitterförmigen Gestricks zeichnet sich dieser Ulkus-Kompressionsstrumpf durch eine besonders hohe Wirksamkeit aus: Der venöse Reflux wird zuverlässig unterbunden, der venöse Rückstrom aus dem Unterschenkel in Richtung Herz verbessert oder normalisiert. Da der VenoTrain ulcertec dünner ist als herkömmliche Verbände, passt er unauffällig in jeden Schuh, ohne zu verrutschen. 

Mehr Informationen auf:
www.bauerfeind.de/ulcertec

1 Lurie F. et al. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord, 2020; 8(3): 342-52.

Bilder: Bauerfeind, Steffi Behrmann, Anika Büssemeier, AdobeStock/Catalina/tpap8228/tibanna79