„Therapieentscheidend ist auch das Beschwerdebild“

Starre Klassifikationssysteme sind die Theorie, der gelebte klinische Alltag hingegen die Praxis. Professorin Dr. Birgit Kahle von der Klinik für Dermatologie am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, richtet ihr Therapiekonzept bei chronischer venöser Insuffizienz immer an den Beschwerden der Patienten aus.

life: Wie lassen sich fortgeschrittene Venenleiden einordnen oder abgrenzen?

Prof. Kahle: Es gibt verschiedene Klassifikationssysteme, um den Schweregrad einer chronischen venösen Insuffizienz (CVI) einzuteilen. Die CEAP-Klassifikation ist eine davon. Ich finde, wenn ein Arztbrief geschrieben oder ein Befund erhoben wird, dann sollte eine etablierte Klassifikation wie die CEAP verwendet werden, um eine eindeutige Verständigung innerhalb der Ärzteschaft zu ermöglichen. Für einzelne Patienten oder Patientinnen ist es wichtig zu wissen, ob eine relevante venöse Erkrankung vorliegt. Dies zu klären ist Inhalt des Arzt-Patientengespräches, darin findet die CEAP Klassifikation eher weniger Anwendung. Das bedeutet, dass im klinischen Alltag der Patient oder die Patientin im Mittelpunkt steht und nicht ein komplexes Klassifikationssystem.

Weil bei den Patienten mehr zusammenkommt?

Prof. Kahle: Weil die Klassifikationssysteme Hilfestellungen sind, ein Krankheitsbild zu beschreiben. Im klinischen Alltag zeigt sich immer wieder, dass auch innerhalb einzelner Klassifikationsklassen eine große interindividuelle Bandbreite vorliegt. Es gibt Patienten oder Patientinnen im Stadium C4, die haben keinerlei Beschwerden. Und es gibt Menschen im C0- oder C1-Stadium mit massiven Problemen. C0 bis C6 beschreibt das klinische Bild. Aber es gehört eben noch mehr dazu. Das E für die Ätiologie etwa, also warum ist das Krankheitsbild so? Die Anatomie, das A, also welche Segmente sind betroffen? Und die Pathophysiologie (P), also welche krankhaften Vorgänge spielen bei diesen Venenleiden eine Rolle?

Also sind die Symptome ausschlaggebend für die Behandlung?

Prof. Kahle: Therapieentscheidend ist neben dem hämodynamischen Befund auch das Beschwerdebild. Woran leidet die Person? Hat sie ein Schweregefühl oder Schmerzen? Hat sie ein geschwollenes Bein oder ist es das ästhetische Bild, das sie beeinträchtigt? Dann schauen wir, was gibt es an Befunden, wie hämodynamisch krank ist die Person tatsächlich? Kann durch eine Intervention eine Verbesserung erreicht werden? Eine Klassifikation kann bei der Beurteilung eines Befundes hilfreich sein, aber sie sollte nicht alleine zu einer Therapieentscheidung herangezogen werden. Ein Beispiel: Einer meiner ersten Patienten war 87 Jahre alt. Die Durchmesser seiner Krampfadern betrugen bis zu zwei Zentimeter im Querschnitt. Er zeigte keine typischen Hautveränderungen wie sie bei fortgeschrittener CVI vorkommen und gab an, keine venentypischen Beschwerden zu haben. Trotz der eindrucksvollen Varikose lag bei ihm ein Stadium C2, also eine chronische venöse Erkrankung (engl. disorder) vor. Er hatte lediglich Krampfadern, kein Ödem oder Schmerzen und daher auch nie Kompressionsstrümpfe oder Kompressionsverbände getragen.

Wann erachten Sie die Kompressionstherapie für sinnvoll?

Prof. Kahle: Ich bin ein großer Fan der Kompressionstherapie. Sie ist die Basis der venösen Therapien. Es muss die betreffende Patientin oder der betreffende Patient im Mittelpunkt stehen. Man muss sich ein klares Bild machen, was tatsächlich krank ist, was behandlungswürdig ist. Wenn die tiefen Venen geschädigt sind, etwa nach einer Thrombose, spielt die Kompressionstherapie die Hauptrolle. Bei einem abgeheilten Ulcus cruris venosum sind manche Patienten oder Patientinnen der Meinung, dass sie die Kompression im Alltag nicht mehr benötigten, weil es ihnen auch so gutgeht. Dabei gibt es Studienergebnisse, die sagen, dass die Rezidivrate signifikant gesenkt wird, wenn Kompression auch nach Abheilung eines venösen Ulkus angewendet wird. Das eine ist Wissenschaft, das andere ist, was wir erleben. Wir müssen die Leute entsprechend aufklären und animieren. Dabei leistet die Technik ganz gute Dienste.

Wie überzeugen Sie die Leute von der Kompressionstherapie?

Prof. Kahle: Ich untersuche die Patienten in der Regel mit der Duplex-Sonographie, um das Strom-/Zeitvolumen des Bluts im jeweiligen Gefäßabschnitt zu bestimmen – mit und ohne Kompressionsstrumpf. Dann drehe ich den Monitor zum Patienten. Jetzt sieht er die durch die Kompression gesteigerte Blutfließgeschwindigkeit als Folge der Verringerung des Gefäßdurchmessers. Wie das venöse Blut unter Kompression schneller fließt, ist ebenfalls deutlich sichtbar. Dieses Miterleben der Untersuchung hilft, die Wirksamkeit der Kompressionstherapie besser zu vermitteln, was die Compliance deutlich steigert.

Lässt das die Patienten auch bereitwillig die Kompressionsklassen 2 oder 3 tragen?

Prof. Kahle: Viel hilft viel, ist nicht immer die richtige Devise. Fest steht: Die Kompressionsklasse 1 am Bein wirkt besser als eine Klasse 2 im Schrank. Ich verordne in der Regel sehr häufig Kompressionsstrümpfe der Kompressionsklasse 1. Wie hilfreich die 1 bereits im Liegen sein kann, konnten wir in einer aktuellen Studie¹ zeigen. Was die Erwartungshaltung der Patienten hinsichtlich einer schnell eintretenden und andauernden Beschwerdelinderung betrifft, muss man jedoch geduldig sein. Sie haben natürlich beim Tragen des Kompressionsstrumpfs einen sofortigen positiven Effekt auf die Hämodynamik. Aber der spürbare Effekt auf die Entstauungssituation im Bein und auf den Rückgang der Symptome kann zwei bis drei Wochen dauern.

Viele Patienten werden zu Ihnen zur Abklärung geschickt. Worauf achten Sie bei der Verordnung eines Kompressionsstrumpfs?

Prof. Kahle: Das Material spielt gerade bei Patienten oder Patientinnen mit schwachem Bindegewebe oder Ödemneigung eine wichtige Rolle. Ich notiere die entsprechende Kompressionsklasse und vermerke zusätzlich: ‚hohe Stiffness²‘. Danach bitte ich die Patienten, wiederzukommen. Wenn der Strumpf falsch sitzt oder nicht passt, wird eine entsprechende Reklamations-Verordnung ausgestellt, damit die unpassenden Kompressionsstrümpfe umgetauscht werden können. Nach meiner Erfahrung tragen Menschen mit symptomatischer Venenerkrankung ihre Kompressionsstrümpfe sehr verlässlich. Leuten mit einem Stehberuf sage ich immer: Das ist ein Arbeitsstrumpf, den ziehen Sie zu Beginn der Arbeit an und abends aus. Sportlern, die ihre Varizen gut kompensieren können, sage ich, dass ihnen der Strumpf zu einer schnelleren Erholungsphase verhilft. Allen lege ich dringend nahe, regelmäßig, am besten täglich, ihre Haut zu pflegen.

Haben Sie noch eine Empfehlung für die Hausärzte?

Prof. Kahle: Wenn an den Beinen unklare Hautveränderungen, z.B. ekzematöse Herde oder Pigmentierungen, Schwellungen oder gestaute Venen im Knöchelbereich auftreten, rate ich den Kolleginnen und Kollegen, eine phlebologische Abklärung zu veranlassen.

Bilder: Pat Scheidemann

1. Langan E.A., Bayer A., Burmeister J., Recke A., Bergmann-Köster C., Loff D., Kahle B. Class I compression therapy improves lower limb vascular flow volume in patients with chronic venous insufficiency – a magnetic resonance imaging study. JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. 2022; 20: 508–9 ↩︎
2. Definition des Begriffs Stiffness nach Univ.-Prof. Dr. Hugo Partsch: „Dieser Begriff charakterisiert die Dehnbarkeit eines Kompressionsmittels und ist definiert durch den Druckanstieg hervorgerufen durch eine Umfangszunahme des komprimierten Beinsegments infolge Muskelanspannung, wie sie beim Aufstehen aus dem Liegen oder bei jedem Schritt im Gehen auftritt. Die Stiffness bestimmt somit die Höhe des Arbeitsdruckes im Vergleich zum Ruhedruck.“ ↩︎