„Der Druck muss weg!“

Die Behandlung diabetischer Fußwunden ist keine leichte Aufgabe. Amputationen vermeiden, die Entstehung neuer Wunden verhindern und die Lebensqualität der Patienten so hoch wie möglich halten, das sind die übergeordneten Ziele von Dr. med. Katrin Reuter-Ehrlich aus Jena.

„Die allermeisten Fußwunden entstehen durch Druck, den die Patienten nicht merken!“Dr. med. Katrin Reuter-Ehrlich

Ein Donnerstagmorgen im Juli 2018. Bereits kurz nach acht Uhr ist der Wartebereich der Fußambulanz der diabetologischen Schwerpunktpraxis am Ernst-Abbe-Platz 3-4 in Jena gut gefüllt. 2005 hat Dr. med. Katrin Reuter-Ehrlich mit dem Aufbau der dortigen Fußambulanz begonnen, heute bietet die Gemeinschaftspraxis jeweils Dienstag- und Freitagvormittags eine Wundsprechstunde sowie Donnerstagvormittag eine Nachsorgesprechstunde an. „Patienten mit neu aufgetretenen Fußwunden gelten als dringend und erhalten natürlich auch an den anderen Wochentagen kurzfristig einen Termin “, betont die Fachärztin für Innere Medizin und Diabetologin. Generell werden bei allen Diabetespatienten der Schwerpunktpraxis regelmäßig die Füße inspiziert und auf Nerven- und Durchblutungsstörungen oder Druckstellen hin untersucht. „Denn unser Ziel ist es natürlich, die Entstehung von Wunden von vornherein zu vermeiden!“

Wunden heilen durch Druckentlastung

Bei ihrem ersten Patienten des Tages ist der Name Programm: Frank Riese, 2,06 Meter groß, Schuhgröße 46, ist heute zur Kontrolle einbestellt. Seine jüngste Wunde, über dem Mittelfußköpfchen (MFK) 1 rechts, ist , wie auch beim Termin vor zwei Wochen, weiterhin abgeheilt. Im Juni 2015 kam Frank Riese zum ersten Mal zu Dr. Reuter-Ehrlich in die Fußambulanz, nachdem Wunden beidseits unter dem MFK 1 über ein Dreivierteljahr trotz sorgfältiger Wundversorgung nicht abheilten. „Ich hatte im September 2014 einen Umzug nur in Schlappen gemacht“, schildert der 56-Jährige die Wundursache. Dr. Reuter-Ehrlich versorgte ihn umgehend mit einem die Wunde entlastenden Polster aus Klebefilz und einem Verbandsschuh. „Schon eine Woche später war die Wunde am rechten Fuß abgeheilt “, freut sich die Ärztin noch immer. „Das ist eine ganz klassische Situation: Es findet eine wirklich gute Wundbehandlung statt , aber die Wunde wird nicht kleiner. Dann erfolgt die richtige Druckentlastung und die Wunde heilt ab.“ Diabetiker mit Polyneuropathie (PNP) – einer Schädigung der Nerven, die häufig bereits zu Beginn der Diabeteserkrankung auftritt – verlieren die Wahrnehmung für Druck, Temperatur und Schmerz an den Füßen und merken daher nicht mehr, wenn der Schuh drückt. „Das große Thema beim diabetischen Fußsyndrom ist deshalb – vorausgesetzt die Durchblutung ist ausreichend – Druckentlastung, Druckentlastung, Druckentlastung!“

„Bei jedem vierten Diabetiker sehen wir schon von Beginn an Nervenstörungen.“Dr. med. Katrin Reuter-Ehrlich

Frank Riese hatte übrigens zum Zeitpunkt der Erstvorstellung schon orthopädische Maßschuhe – diese waren jedoch zu kurz und die Bettungen zu schmal. „Ich lasse mir von jedem meiner Patienten alle Schuhe zeigen“, betont Dr. Reuter-Ehrlich. „Denn wenn da was nicht passt , ist die nächste Wunde vorprogrammiert.“ Die PNP führt bei vielen Diabetikern zu einer trockenen, rissigen Haut , die natürlichen Polster am Ballen schwinden und es entstehen Zehenfehlstellungen. Normale Konfektionsschuhe passen nicht mehr und drücken, das aber merken die Betroffenen meist nicht. Daher ist die Versorgung mit druckentlastenden Einlagen, meist in Verbindung mit speziellen Schuhen – Diabetesschutzschuhen oder sogar orthopädischen Maßschuhen –, so wichtig. Alle verordneten Einlagen und Schuhe werden von ihr kontrolliert , nachdem der Patient diese vier bis sechs Wochen getragen hat. „Und dann schaue ich die Füße an, ob sie Druckstellen zeigen. Ich frage den Patienten, ob er zurechtkommt , und halte bei Bedarf Rücksprache mit den Orthopädieschuhmachern“, macht sie deutlich.
Mit Frank Rieses Füßen ist Dr. Katrin Reuter-Ehrlich heute zufrieden, mit den aktuellen Blutzuckerwerten nicht. Patient und Ärztin besprechen eine geänderte Medikamenteneinstellung und vereinbaren Termine für die nächsten Kontrollen.

Warnsignal Temperaturdifferenz

Während Frank Riese seine maßgefertigten Schuhe anzieht , werden im Nebenraum bei Ingrid Fuhrmann bereits das aktuelle Gewicht , Blutdruck und Blutzucker aufgenommen. Der 89-Jährigen wurden vor kurzem zwei Zehen amputiert. „Das war leider unvermeidlich“, erklärt die hinzukommende Ärztin und ergänzt: „Aber mit einer solchen Minor-Amputation kommen die Patienten nach Abheilung in der Regel noch gut zurecht. Erfreulicherweise haben die DFS-bedingten Major-Amputationen, also Amputationen oberhalb des Knöchels, in den letzten Jahren abgenommen“, so die Diabetologin.

„Durch den Ausfall der sensiblen Nervenfasern fällt die Alarmanlage am Fuß aus. Das macht es erst so richtig schlimm.“Dr. med. Katrin Reuter-Ehrlich

Die Wunde wird fotografiert und Lokalisation, Größe und Tiefe sowie die Beschaffenheit der Wundumgebung und des Wundgrunds im Computer dokumentiert. Abgestorbenes Gewebe und Wundbeläge werden entfernt und die Wunde frisch verbunden. Zudem wird die Temperatur an beiden Füßen mit einem kleinen Hautthermometer gemessen. „Aber auch mit den Händen kann man Temperaturunterschiede sehr gut wahrnehmen. Ist ein Fuß wärmer als der andere, muss man klären, weshalb das so ist“, erklärt Dr. Reuter-Ehrlich. „Am kälteren Fuß könnte beispielsweise eine Durchblutungsstörung vorliegen oder im wärmeren eine Entzündung.“ Der Zustand von Ingrid Fuhrmanns Füßen ist heute „den Umständen entsprechend recht gut“.

Die Alarmanlage ist ausgefallen

„Frau Fuhrmann kenne ich seit 2008“, erzählt Dr. Katrin Reuter-Ehrlich. „Sie zeigte damals bereits erhebliche Fußdeformitäten. Sie kam schon mit orthopädischen Maßschuhen, aber die waren mit einer harten Lederbettung versehen. Ihre Polyneuropathie war also entweder nicht bekannt oder wurde nicht berücksichtigt.“ Nur langsam verbreitet sich die Erkenntnis, dass die Polyneuropathie nicht ausschließlich eine Spätfolge des Diabetes ist. „Bei jedem vierten Diabetiker finden wir schon im Frühstadium des Diabetes Nervenstörungen“, sagt die Fachärztin. Die Polyneuropathie hat viele Auswirkungen. Sie schädigt die motorischen Nerven, was zu Fußfehlstellungen und damit zu einer Fehlbelastung der Füße führt. Durch Beeinträchtigung der vegetativen Nervenfasern lässt die Schweißproduktion nach, die Haut wird rissig und anfälliger für Infektionen. „Durch den Ausfall der sensiblen Nervenfasern fällt gewissermaßen die Alarmanlage am Fuß aus. Das macht es erst so richtig schlimm“, sagt Dr. Reuter-Ehrlich. „Die meisten Fußwunden entstehen durch Druck, den die Patienten nicht bemerken und auf den sie deshalb nicht reagieren!“ Die mangelnde Sensibilität ist daher auch wichtiger Inhalt bei den Diabetikerschulungen der Praxis. Krankheitsbild, Folgeerkrankungen, Ernährung, Bewegung und Medikamente werden ebenso thematisiert wie die erforderliche tägliche Fußinspektion oder typische Fallstricke, wie Verbrennungen durch heißen Sand beim Strandurlaub oder im Winter an der Heizung.

„Erfreulicherweise haben die DFS-bedingten Majoramputationen in den letzten Jahren deutlich abgenommen.“Dr. med. Katrin Reuter-Ehrlich

Interdisziplinäre Zusammenarbeit

Auch Ingrid Fuhrmann hat immer wieder mit Fußwunden zu kämpfen. Bei der Erstvorstellung 2008 hatte sie eine seit vier Wochen bestehende Blase plantar an der linken Großzehe und eine Hornschwiele mit Einblutung am deutlich reduzierten Ballenpolster. „Das ist eine ganz typische Folge der diabetischen Polyneuropathie: Die Muskulatur und das Fett unter den Mittelfußköpfchen schwindet. Bei gesunden Füßen können sie schöne weiche Polster am Ballen tasten. Bei Diabetikern mit reduziertem Ballenpolster, tasten wir jedes Mittelfußköpfchen, die Haut wird praktisch zwischen Knochen und Schuhsohle zerquetscht – das ist ein wichtiges Kriterium, ob der Patient eine druckentlastende Weichbettung benötigt oder nicht!“

Bei Ingrid Fuhrmann gilt es nicht nur, den Druck zu verringern, der von außen auf die Füße wirkt. „Bei Patienten mit Ödemen, sei es etwa durch eine venöse Insuffizienz, durch ein Lymphödem oder eine Herzinsuffizienz, besteht auch eine Druckproblematik von innen. Hier benötige ich eine Abklärung und entsprechende Therapie“, sagt die Fachärztin. „Wir müssen immer auf den ganzen Menschen schauen. Man kann keine diabetologische Fußambulanz unterhalten ohne eine intensive interdisziplinäre und interprofessionelle Kooperation!“ So heile keine Wunde ohne eine ausreichende Durchblutung ab, die gute Zusammenarbeit mit Gefäßmedizinern sei deshalb unerlässlich. Der niedergelassene Chirurg könne z. B. bei Patienten mit Krallenzehen durch einen winzigen chirurgischen Eingriff an den Sehnen nachhaltig die notwendige Druckentlastung schaffen und die Rückmeldung einer Podologin, dass bei einem Patienten stets an derselben Stelle eine Verhornung auftrete, sage ihr, dass hier die Druckentlastung nicht optimal sei.

Ursachenforschung „Wunde“

„Wenn ein Patient mit einer Fußwunde zu uns kommt , fragen wir ihn immer: ,Wie ist diese Wunde entstanden?‘ Die häufigste Antwort lautet: ,Keine Ahnung.’ Hier liegt oft die Vermutung nahe, dass etwas am Schuh nicht stimmt.“ Bei ihrem nächsten Patienten war sofort klar, woher die inzwischen fast abgeheilten Wunden an den Fersen kamen. Eberhard H., seit 20 Jahren Diabetiker, weist zwar typische Hautveränderungen und ein reduziertes Ballenpolster auf, ist aber seit Jahren mit adäquaten Schutzschuhen und diabetesadaptierten Einlagen versorgt „und hat eigentlich wunderbare Füße“. Im Frühjahr 2018 lag er wegen einer Lungenentzündung mit Sepsis in der Klinik. Aufgrund mangelnder Lagerung sind dort Druckulzera an beiden Fersen entstanden – für das Praxisteam kein Einzelfall. Heute wird der Heilungsverlauf routinemäßig kontrolliert , der Fuß eingecremt und die Wunde verbunden. Intensiv besprechen Ärztin und Patient noch die Insulintherapie, da der 82-Jährige seit kurzem abends sehr hohe Blutzuckerwerte hat. Mit einem neuen Termin zur Wundkontrolle und einem Rezept für ein anderes Insulin macht er sich auf den Nachhauseweg und Dr. Reuter-Ehrlich auf ins Nachbarzimmer zu ihrem nächsten Patienten. Auch dort wird es wieder um Druck und vor allem die zuverlässige Entlastung davon gehen …

Bilder: Frank Steinhorst, Bauerfeind