»Der konservative Ansatz der Orthopädie muss erhalten bleiben«

Die technische Orthopädie ist ein wichtiger Pfeil im Köcher. Professor Dr. Bernhard Greitemann, Ärztlicher Direktor der Klinik Münsterland und einer der Autoren der Leitlinie zum nicht-spezifischen Kreuzschmerz, über multimodale Schmerztherapie, Teamarbeit und Evidenzdiskussion.

life: Das Kreuz mit dem Kreuz – warum kommt Rückenschmerz so häufig vor?

Professor Dr. Bernhard Greitemann: Das ist unter anderem evolutionsbedingt. Die S-förmige Wirbelsäule hat sich für den aufrechten Gang entwickelt. Ihr Vorteil ist die bessere Federung. Der Nachteil: Die Übergänge von den festen zu den beweglichen Skelettelementen sind vulnerabel. Dort äußern sich oft auch andere Probleme des Bewegungsapparats. Etwa 80 Prozent unserer Behandlungsfälle haben Rückenschmerzen. Das sind nicht nur Wirbelsäulenpatienten, sondern auch Patienten mit Knie- oder Hüft-TEP. Das größte Problem aber ist, dass wir uns zunehmend von aktiver Bewegung entfernen. Unsere sitzende Tätigkeit führt zur Dekonditionierung und begünstigt den Schmerzkreislauf. Die Coronapandemie hat das zusätzlich befeuert. Deshalb sollte jede Therapiestrategie Rückenschmerzpatienten wieder an Bewegung heranführen. Sportvereine haben in diesem Zusammenhang eine hohe präventive Bedeutung und brauchen Förderung.

Welche Herausforderungen verbinden sich mit der Diagnose nicht-spezifischer Rückenschmerz?

Professor Dr. Bernhard Greitemann: Nicht-spezifischer Rückenschmerz ist eine Blackbox. Was tun, ohne zu schaden, wenn Red Flags wie Tumor, Trauma, Bandscheibenvorfall, Osteoporose oder Ähnliches ausgeschlossen sind und keine eindeutige Ursache feststellbar ist? Auslöser können muskuläre und ligamentäre Dysfunktionen sein, die in der Bildgebung nicht zu sehen sind. Stress, Mobbing im Job oder mangelnde Resilienz haben einen ebenfalls hohen Anteil, besonders bei chronischen Rückenschmerzen. So mancher Patient flüchtet sich unbewusst in ein somatisches Problem, wenn es beruflich oder privat nicht gut läuft. Bringt eine konservative Schmerztherapie mit Medikation, Physiotherapie und technischer Orthopädie nach vier Wochen keine Besserung, sollte ein Facharzt also auch das psychosoziale Risiko abklopfen. Dabei helfen unter anderem Screening-Instrumente wie der Heidelberger oder der Örebro-Fragebogen. In unserer Rehaklinik arbeiten wir multimodal mit einem Programm aus sechs Bewegungs- und sechs psychologischen Einheiten. Rückentherapie ist Teamarbeit: An unseren Sitzungen nehmen Ärzte, Sporttherapeuten und Psychologen teil, um an verschiedenen Punkten beim Schmerzmanagement anzusetzen. Dazu gehören das Heranführen an Bewegung, Empfindungstraining und ganz wichtig: Edukation für Verhaltensänderung.

Welche Rolle spielt die technische Orthopädie in der multimodalen Schmerztherapie?

Professor Dr. Bernhard Greitemann: Die technische Orthopädie ist die Mutter der Orthopädie und heute wieder ein wichtiger Pfeil im Köcher bei der Bekämpfung von Rückenschmerzen. Im Laufe des 20. Jahrhunderts haben chirurgische Eingriffe den konservativen Ansatz in den Hintergrund gedrängt. Dieser Ansatz muss aber erhalten bleiben, weil er das gesamte Therapiespektrum ermöglicht. Nehmen wir Bewegung. Viele glauben, bei Rückenschmerzen solle man sich schonen, und unterlassen alles, was wehtut. Das ist grundfalsch. In der Folge atrophiert die Muskulatur, die aber die Gelenke schützt und Strukturprobleme zum Teil ausgleichen kann. Gerade chronische Rückenpatienten haben sich aus Angst meist völlig von Bewegung verabschiedet. Ihnen fehlt Zutrauen. Frisch an der Wirbelsäule operierten Patienten mit segmentalen Instabilitäten geht es oft ähnlich. Dank des schmerzreduzierenden Effekts macht eine Orthese jedoch Training möglich. Dafür muss diese in ihrem Wirkprinzip und Abstützungsgrad aber genau zur Diagnose, zur Person und ihrem Schmerzbild passen. Es kann nicht jeder die gleiche bekommen, sie muss fallindividuell eingesetzt werden.

Ist das ein Grund für die uneinheitliche Evidenz zum Einsatz von orthopädischen Hilfsmitteln?

Professor Dr. Bernhard Greitemann: Unter anderem. Die Vergleichbarkeit der Ergebnisse ist bei einigen Meta-Analysen kritisch zu hinterfragen. Welche Differenzialdiagnosen gab es? Welche Orthesenarten wurden verordnet? Passte deren Wirkprinzip auf die Indikation? Diese Punkte werden oft nicht berücksichtigt, sind aber entscheidend für möglichen Therapieerfolg. Bei einem Facettengelenksyndrom zum Beispiel muss ich stabilisieren, Reklination aber meiden und eher flektierende Orthesen auswählen. Zu wenige Ärzte kennen die Wirkweisen von Rückenorthesen. Wenn dann noch Unklarheiten in der Diagnostik bestehen, wird oft gar nicht oder nicht gezielt verordnet. Hinzu kommt: Was bei Rückenschmerz wirkt, ist das Gesamtpaket. Bei Studien zur multimodalen Therapie lassen sich einzelne Evidenzen kaum nachweisen, dafür ist sie zu komplex. Ich war an der Entwicklung der Nationalen Versorgungsleitlinie zum nicht-­spezifischen Kreuzschmerz beteiligt. Wir hätten eine Kann-Empfehlung für den Einsatz von Orthesen geben können, was jedoch nicht möglich war, da als Voraussetzung zu Beginn definiert wurde, ausschließlich aktivierende Therapien als sinnvoll einzubeziehen. Orthesen wirken aber im Gegensatz zur Bewegungstherapie indirekt aktivierend. Weil man früher und mehr trainiert, wenn die Schmerzen durch die äußere Stabilisierung nachlassen. Meine Erfahrung zeigt, dass Orthesen in der Schmerztherapie wirken. Konservativ, postoperativ, edukativ.

Wie sieht es mit der Compliance der Patienten aus?

Professor Dr. Bernhard Greitemann: Für die Akzeptanz ist es wichtig, dass der Arzt genau erklärt, warum er etwas verordnet. So entsteht Vertrauen. Patienten wollen abgeholt und ernst genommen werden.

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