„99 Prozent sind konservativ therapierbar“

„Eine Orthese, die posttraumatisch am Sprunggelenk eingesetzt wird, muss die verletzten Strukturen sicher und schnell in eine heilungsfördernde Position bringen.“ Dieser zentrale Leitsatz führte über Vorläufermodelle zur Entwicklung der Stabilorthese CaligaLoc. Aufgestellt hat ihn Prof. Dr. med. Hans Zwipp, Direktor der Klinik und Poliklinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie am Uniklinikum Dresden.

Der Chirurg wurde nach eigener Aussage vom Saulus zum Paulus, als er belegen konnte, dass Operationen bei Bandverletzungen nur in den seltensten Fällen notwendig sind. Als Entwickler der „MHH-Knöchelschiene“ sowie der CaligaLoc spricht der entschiedene Verfechter einer frühfunktionellen Therapie über diagnostische Herausforderungen am Sprunggelenk, die Gefahr chronischer Instabilitäten und über die neue CaligaLoc.

Herr Prof. Zwipp, die MHH-Knöchelschiene – wie ist sie entstanden?
Prof. Zwipp: Die MHH-Knöchelschiene entstand während meiner Zeit bei Prof. Tscherne an der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH, d. Red.). Zu dieser Zeit , Mitte der 1980er-Jahre, hieß es, jede fibulare Bandruptur, also der Riss der Außenbänder, gehöre operiert. Professor Tscherne fragte mich: „Stimmt das? Kann man nicht auch konservativ-funktionell vorgehen? In den USA sieht man das nicht so eng.“ Wir wollten es genau wissen und unternahmen eine Reihe von experimentellen Studien. Auch die damals vorhandenen Mittel zur Stabilisierung des Sprunggelenks, einen Stiefel und eine U-Schiene, haben wir untersucht. Die Ergebnisse waren hinsichtlich Stabilitätsgewinn äußerst bescheiden. Daraufhin haben wir uns an die Arbeit gemacht.

Was kam dabei heraus?
Prof. Zwipp: Eine Schiene, die im rechten Winkel umschlägt und bis über die Basis des fünften Mittelfußknochens hinausreicht. Entstanden ist eine wesentlich stabilere Situation. Der Pronationskeil hebt den Rückfuß an, so dass die Bänder in dieser entspannten Position gut heilen können. Die MHH-Knöchelschiene ist im Wesentlichen eine Vorläuferorthese der CaligaLoc, die aktuell überarbeitet wurde und an deren Modifikationen ich ebenfalls beteiligt war.

Die Frage „Operieren – ja oder nein?“ war für Sie damals schon beantwortet?
Prof. Zwipp: Zu dieser Frage haben wir in Hannover die erste prospektiv randomisierte Studie überhaupt durchgeführt. Je 50 Patienten mit fibularer Bandruptur wurden in vier Gruppen eingeteilt. Die erste Gruppe enthielt Patienten, die operiert und mit einem Gipsverband ruhiggestellt wurden – das damals gängige Verfahren. In der zweiten Gruppe waren Patienten, die operiert und mit der MHH-Schiene nachbehandelt wurden. In der dritten waren Nichtoperierte mit einem Gips in Pronationsstellung des Fußes und in der vierten Nichtoperierte mit der MHH-Schiene. Nach sechs, zwölf und 24 Monaten Heilungsverlauf haben wir ausgewertet. Das Verblüffende war: Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen (s. Ref.: Zwipp et al., 1988). Nach drei Monaten zeigte sich sogar in der nichtoperierten Gruppe mit Schiene ein Vorteil. So bin ich vom Saulus zum Paulus geworden.

Das heißt , die Operation kann vermieden werden. Und Sie können früh funktionell behandeln. Aber wie wissen Sie eigentlich, dass es sich um eine Ruptur handelt?
Prof. Zwipp: Wir praktizieren in Dresden, wenn kein Bruch auf dem Röntgenbild zu sehen ist , dafür aber Schwellungen und Schmerzen auftreten, die gehaltene Aufnahme. Der Patient wird durch lokale Betäubung an zwei Stellen schmerzfrei gemacht. Es folgt eine Stressaufnahme mit 15 Kilogramm Gewicht , um zu sehen, ob das Gelenk aufklappt. Wie viel Grad beträgt die Taluskippung? Schiebt sich der Fuß nach vorne aus dem Gelenk? Gibt es also eine Instabilität in zwei Ebenen? Wenn ja, liegt eine fibulare Bandruptur vor und keine Distorsion. Und danach richtet sich natürlich die Behandlung. Interessant ist: Vor der Einführung der gehaltenen Aufnahme wurde bei zehn Patienten nur einer mit Ruptur diagnostiziert. Mit gehaltener Aufnahme waren es fünf.

Wahrscheinlich wurde die häufigste Verletzung überhaupt nicht richtig erkannt?
Prof. Zwipp: Weil es nicht einfach ist. Auch das MRT gibt nicht immer sicheren Aufschluss. Ein erfahrener Untersucher kann eine Ruptur in der Regel erkennen, im Zweifelsfall jedoch immer mit der gehaltenen Aufnahme in Leitungsanästhesie. Ist es eine Zerrung, eine stabile Bänderdehnung oder eine Ruptur? Das ist die entscheidende Frage, auch für die Behandlung. Zerrung und fibulare Bandruptur im Verhältnis eins zu eins machen 85 Prozent aller sportbedingten oberen Sprunggelenkverletzungen aus. Sie können in der Regel alle konservativ versorgt werden. Ein Bruch der Knöchel ist mit ein bis zwei Prozent die Ausnahme.

Wie behandeln Sie Distorsion und fibulare Bandruptur?
Prof. Zwipp: Wenn eine schwere, stabile Distorsion vorliegt mit bis zu sieben Grad Taluskippung, kann ich die Behandlung mit der MalleoLoc durchführen. Dann habe ich keine relevante Instabilität , sondern eine Kapselzerreißung. Wenn es über sieben Grad Kippung oder sieben Millimeter Talusvorschub geht , muss man von einer relevanten Bandruptur reden. Die entspricht einer 2+-Instabilität nach unserem Schema, das von 1+ bis 3+ reicht. Hier würde ich unbedingt die neue CaligaLoc empfehlen, weil sie für eine sichere Behandlung ganz wichtig ist. Wir setzen sie für fünf Wochen ein.

Haben Sie schon eine Rückmeldung von ­Patienten zur neuen CaligaLoc erhalten?
Prof. Zwipp: Ja, und zwar durchweg positive. Ich selbst habe die neue Orthese während der Testphase getragen. Sie hat nicht gedrückt , ich empfand sie als sehr sicher. Sie ist stabil und bietet einen guten Tragekomfort , trotz der Versteifung. Man kann mit ihr sehr früh vieles machen, Auto fahren oder zur Arbeit gehen. Es zeigte sich, dass diese Orthese die Kippbewegungen auf einem Wackelbrett sehr gut protektioniert.

Literaturhinweis: Zwipp, H. H. Tscherne, R. Hoffmann et al.: Riß der Knöchelbänder: Operative oder konservative Behandlung? Deutsches Ärzteblatt Heft 42; 2897–2902, 20.10.1988.

Bilder: Karl-Ludwig Oberthür