„Frühzeitig sicher und schmerzarm mobilisieren“

Für Professor Dr. med. Wolfgang Ertel von der Berliner Charité ist die postoperative Nachsorge mit Orthesen notwendiger Standard. Die Vorteile externer Stabilisierung haben den Klinikdirektor und Sektionsleiter der Wirbelsäulen­chirurgie überzeugt.

life: Sie und Ihr Team aus vier Oberärzten nehmen über 800 Eingriffe im Jahr vor. Welches Spektrum umfassen sie?

Professor Dr. Wolfgang Ertel:  Das Spek­trum reicht über die komplette Wirbelsäule, vom Atlas bis hinunter zum Kreuzbein. Am häufigsten operieren wir den vierten oder fünften Lendenwirbel und den Übergang von der Lendenwirbelsäule zum Kreuzbein. Hier liegen oft Spinalkanalstenosen und Bandscheibenvorfälle vor, beides meist bedingt durch Abnutzung und sehr schmerzhaft. Auch Frakturen, bösartige Tumore und Entzündungen können Gründe für notwendige Eingriffe sein. Im Bereich der Wirbelsäule treffen viele Pathologien aufeinander, das macht das Fachgebiet so spannend.

In der Notfallmedizin ist auch die Wirbelsäule oft betroffen. Welche Traumata sehen Sie häufig?

Professor Dr. Wolfgang Ertel: Insgesamt machen Wirbelkörperfrakturen mindestens 30 Prozent in unserer Klinik aus. Je nach Krafteinwirkung unterscheiden wir zwischen zwei Arten: Sogenannte High-Energy-Traumata entstehen zum Beispiel bei schweren Unfällen mit dem Motorrad oder Fahrrad, bei Arbeitsunfällen und Stürzen aus großer Höhe. Das Low-Energy-Trauma betrifft meist ältere Menschen mit schwacher Knochensubstanz. Da genügt es oft schon, einen Fünf-Kilo-Rucksack anzuheben, und sie haben eine Wirbelkörperfraktur. Die Zahl dieser Traumata steigt durch die demografische Alterung in Deutschland rapide an, insbesondere bei älteren Frauen mit Osteoporose. 

Stichwort demografischer Wandel: Was sind die Herausforderungen an die Wirbelsäulenmedizin?  

Professor Dr. Wolfgang Ertel: Die Zahl und Ausprägung degenerativer Veränderungen sowie das nachlassende Immunsystem. Wirbelsäulenerkrankungen haben zwar viel mit Biomechanik zu tun, aber auch viel mit immunologischen Prozessen. Degeneration ist auch ein entzündlicher Prozess, bei dem körpereigene Strukturen zerstört werden und es zu Deformationen kommt. Das betrifft jedoch nicht nur ältere Menschen, sondern auch immunsupprimierte Patienten, die mit Chemotherapeutika, MTX und Kortison behandelt werden, oder Alkoholiker und Drogenkonsumenten.

Wie verhält es sich mit der Angst vor Operationen? Wie gehen Sie damit um?  

Professor Dr. Wolfgang Ertel: Wir legen großen Wert auf eine umfängliche Aufklärung. Viele Patienten, egal in welchem Alter, stehen einem Eingriff an der Wirbelsäule kritisch gegenüber und haben Ängste vor möglichen Folgen. Aber wenn konservative Verfahren keine oder nicht länger eine Option sind und sie weder aus dem Sitzen allein aufstehen noch 100 Meter am Stück laufen können, ist der Leidensdruck irgendwann zu groß. Wir nehmen uns deshalb im Vorgespräch Zeit, meist bis zu einer Stunde, um alles zu erklären und gemeinsam abzuwägen. Manchmal führen wir ein zweites oder sogar drittes Gespräch. Das ist der zentrale Punkt: Die Patienten müssen von den Chancen durch einen Eingriff überzeugt sein und dem Chirurgen vertrauen. Wir versuchen nicht, zu überreden. Man muss den Menschen Zeit geben. Manche kommen nach drei Monaten wieder und haben sich dann entschieden.

Haben Sie ein aktuelles Beispiel?  

Professor Dr. Wolfgang Ertel: Vor kurzem haben wir in einer sechsstündigen, hoch komplexen Operation die krumme Wirbelsäule einer 86-jährigen Patientin korrigiert, die out of balance, also nicht mehr in ihrer natürlichen Doppel-S-Form war. Eine aktive Dame mit richtig Freude am Leben, aber sie hat eine massive Osteoporose, die zu spontanen Wirbelkörperfrakturen mit einer starken Fehlstellung der Wirbelsäule geführt hat. Auch die Verankerung der Schrauben, die für die Korrektur unabdingbar sind, stellt eine große Herausforderung dar. Wir haben lange überlegt, die Vor- und Nachteile dargestellt und ihr die OP letztendlich empfohlen. Wir haben ihr auch geraten, sich mit ihrer Familie zu besprechen. Danach hat sie entschieden: Wir machen es. Und es geht ihr jetzt sehr gut.

„Für ein herausragendes Ergebnis
ist das Post-OP-Management genauso
wichtig wie die Operation.“

Professor Dr. med. Wolfgang Ertel

Welchen Stellenwert nehmen Wirbelsäulenorthesen bei Ihnen in der Nachversorgung ein?  

Professor Dr. Wolfgang Ertel: Bei uns geht so gut wie kein Patient ohne Orthese nach Hause. Das ist unser Standard. Denn für ein herausragendes Ergebnis ist das Post-OP-Management genauso wichtig wie die Operation. Alle unsere Patienten müssen am ersten Tag nach der OP aufstehen, am zweiten Tag erste Schritte im Zimmer gehen, am dritten raus auf den Flur. Egal, ob mit Gehhilfen, Gehwagen oder Rollator. Das ist normal und das fordern wir. In unserer Fachdisziplin spielen die Motivation der Patienten und wie sie mit ihrem Körper umgehen, eine entscheidende Rolle für das Ergebnis. Um sie früh sicher und möglichst schmerzarm zu mobilisieren, braucht es auch weitere Hilfsmittel wie Orthesen. Ihre externe Stabilisierung bietet nicht nur Schutz, sie hat weitere wichtige Vorteile.

Welche Vorteile sind das?  

Professor Dr. Wolfgang Ertel: Erstens eine schnellere Wundheilung sowie weniger Wundinfekte, da die Bewegung durch Orthesen etwas eingebremst ist, so dass zum Beispiel Nähte nicht aufreißen und Schmerzen vermieden werden. Zweitens gibt es einen psychologischen Aspekt, der operierte Patienten erinnert, dass sie etwas vorsichtiger sein sollten. Denn gerade jüngere Patienten sind nach einer Bandscheiben-OP wie euphorisiert, weil die Schmerzen weg sind, und wollen meist schnell loslegen. Drittens hat der unterstützende Effekt meines Erachtens auch oft eine schnellere Reduktion von Schmerzmitteln zur Folge, was wir anhand der Schmerzskala von 0 bis 10 abfragen können.

Nach welchen Kriterien entscheiden Sie über die Versorgung mit einer Wirbelsäulenorthese?  

Professor Dr. Wolfgang Ertel: Wir empfehlen Orthesen nach fast jeder Wirbelsäulen-OP, weil es heute eine differenzierte Auswahl hinsichtlich Länge und Umfang mit Möglichkeiten der Anpassung gibt. Die Versorgung erfolgt in Abstimmung mit den Orthopädietechnikern und Patienten. In den meisten Fällen kommen die SofTec Dorso, LumboLoc Forte und SacroLoc zum Einsatz. Die Entscheidung fällt anhand der Pathologie an der Wirbelsäule, der Region und Art des Eingriffs. Nach langstreckigen Korrekturen an der Lenden- und Brustwirbelsäule setzen wir die SofTec Dorso ein, um vom Schultergürtel bis zum Sakrum zu stabilisieren und den Oberkörper durch die Reklination aufzurichten, damit der vordere Anteil der Wirbelkörper entlastet wird. Das haben wir zum Beispiel auch bei der 86-jährigen Osteoporose-­Patientin getan. Bei kleinen, minimalinvasiven Bandscheiben- oder Lendenwirbelopera­tionen ist eine kurzstreckige Orthese wie die LumboLoc Forte hilfreich für den postopera­tiven Schutz, denn die Lendenwirbel haben das größte Bewegungsspiel. Die SacroLoc kommt bei uns nach Sakrumfrakturen zum Einsatz und deckt die Iliosakralgelenke ab. Wichtig ist, dass die Stabilisierung nicht da aufhört, wo die OP aufhört. Die Orthese muss immer etwas über- und unterhalb des Operationsgebiets anliegen. Sonst würden Scherkräfte durch die Bewegung des Patienten genau da ansetzen, wo das Schrauben-Stab-System anfängt.

Nutzen Sie nach langstreckigen Eingriffen eine Limitierung der Rotationsbewegungen durch Orthesen, die Sie im Therapieverlauf freigeben lassen?  

Professor Dr. Wolfgang Ertel: Ja, denn wir wollen, dass unsere Patienten in den ersten Monaten nach der OP weder Seitwärts- noch Rotationsbewegungen machen und sich nicht nach vorne beugen. Deshalb wählen wir die SofTec Dorso für die gesamte Stabilisierung. Bei langstreckigen Versteifungsoperationen, die häufig die Brust- und die Lendenwirbelsäule betreffen, dauert es in der Regel vier bis sechs Monate, bis die gewünschte Versteifung der Segmente erreicht ist. Wir schicken Patienten auch circa drei Monate nach OP erst in die Reha, wenn sie belastbarer und motivierter sind und die Wunde abgeheilt ist. Bis dahin machen sie aber leichte Physiotherapie. Sie sollen sich wirbelsäulengerecht bewegen lernen. Nach sechs bis zwölf Wochen sowie sechs und zwölf Monaten laden wir zu Kon­trollterminen ein, bei denen wir entscheiden, ob wir die Rotationseinschränkung freigeben oder die Orthese abnehmen. Der Zeitpunkt wird individuell bestimmt, denn es ist schließlich nicht jeder Patient gleich. Die Verläufe sind unterschiedlich, die Mentalität, die Compliance, aber auch der muskuläre Status, das Alter und das soziale Umfeld. Die Motivation ist aber das A und O!  

Was hat Sie an der SofTec Dorso und den anderen Bauerfeind-Orthesen überzeugt?  

Professor Dr. Wolfgang Ertel: Die große Variabilität und verschiedenen Einstellmöglichkeiten. Meine Kollegen und ich haben uns von unseren Orthopädietechnikern verschiedene Wirbelsäulenorthesen zeigen lassen, die Modelle ausprobiert, selbst angelegt und danach zusammen entschieden, welche wir in die Nachsorge im konkreten Einzelfall aufnehmen.

Setzen Sie Orthesen auch konservativ ein?   

Professor Dr. Wolfgang Ertel: Den meisten Patienten kann man auch gut konservativ helfen, außer bei Lähmungserscheinungen oder Inkontinenz, aber darunter leiden die wenigsten. De facto operieren wir nur circa 20 Prozent der Patienten, die restlichen 80 Prozent behandeln wir konservativ. Auch ihnen empfehlen wir, zwei bis drei Monate lang eine stabilisierende, gut angepasste Orthese zu tragen.

Wie arbeiten Sie bei der Orthesenversorgung mit Orthopädietechnikern zusammen?  

Professor Dr. Wolfgang Ertel: Nach der OP erstellen wir ein Protokoll. Das bespricht der Physiotherapeut mit den Orthopädietechnikern, die stationär versorgen. Sie kommen 48 Stunden nach dem Eingriff ans Patientenbett, passen die Orthesen an, stellen die Bewegungslimitation ein und entscheiden auch über Details, wie zum Beispiel die optionalen Rückenpelotten bei der ­LumboLoc Forte. Der Patient trägt die Orthese spätestens nach drei Tagen. Es gibt klare nachvollziehbare Richtlinien, welche Orthese für welchen Patienten geeignet ist. Unsere Rolle als Operateure besteht darin, dass wir innerhalb von 24 Stunden auch die Orthesenversorgung kontrollieren und die Patienten fragen, wie sie damit zurechtkommen und ob sie ihnen hilft. Das wiederholen wir kurz vor der Entlassung und geben Verhaltensratschläge mit auf den Weg. Denn die Orthese soll nicht im Schrank liegen.

Wie steht es um die Compliance bei Wirbelsäulenorthesen?  

Professor Dr. Wolfgang Ertel: Wer motiviert ist, schnell wieder auf die Beine zu kommen, arbeitet aktiv mit und nutzt die Orthese zumindest drei bis sechs Monate für die Regeneration oder auch länger. Moderne Orthesen haben heute einiges an Hightech und lassen sich passgenau auf den Körper einstellen. Das lieben die Menschen, übrigens genauso wie die Farben. Schwieriger ist es bei übergewichtigen oder völlig untrainierten Patienten. Sie haben grundsätzlich ein schlechteres Outcome, oft länger Schmerzen und eine schwache muskuläre Gesamtsituation. Sie profitieren genauso von Orthesen, tun sich aber generell schwerer mit mobilisierenden Maßnahmen. Keinen Sinn macht Orthesen­versorgung bei Patienten mit schweren Formen der Demenz oder Adipositas. Hier stoßen wir an Grenzen in der Medizin.

Stabilität für die Wirbelsäule

Die Wirbelsäulenorthese SofTec Dorso richtet die Lenden- und Brustwirbelsäule auf und stabilisiert vom Becken bis TH8. Zugstabiles Gestrick um Becken und Rumpf korrigiert mit dem dorsalen Reklinator und dem speziellen Zuggurtsystem die Haltung. Die Kraft wird über die Schultern eingeleitet und kann nach Bedarf vom Patienten reguliert werden. Ein zusätzlich montierbares Stabilisationskreuz hilft, schmerzhafte Rotationsbewegungen im Oberkörper einzuschränken.

Lendenbereich entlasten

Die Lumbalorthese LumboLoc Forte stabilisiert verstärkt die Lendenwirbelsäule und den lumbosakralen Übergang, um lokale Schmerzen zu lindern. Ihr verstellbarer Funktionsgurt erlaubt eine individuelle Anpassung der Krafteinleitung sowohl in der Höhe als auch in der Intensität.

Sakrum aufrichten

Die Beckenorthese SacroLoc stabilisiert das Becken und entlastet die Iliosakralgelenke. Die zirkuläre Kompression durch das elastische Netzmaterial und die zwei Zuggurte der Orthese bewirkt eine Aufrichtung des Sakrums und entlastet nachweislich den lokalen Bandapparat.

Bilder: Bauerfeind, Thomas Lebie