Pathologie und Therapie beim Lymphödem

Frühzeitig erkannt, lässt sich ein Lymphödem gut behandeln. Größter Erfolgsfaktor ist die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Arzt, Physiotherapeut, Sanitätshaus und Patient.

Es betrifft in der Mehrheit Frauen, tritt meist an den unteren Extremitäten auf und zeigt sich zunächst nur als diskrete Schwellung: das Lymphödem, eine chronische, entzündliche Erkrankung des Bindegewebes mit Flüssigkeitseinlagerungen. Ursache ist ein geschädigtes Lymphdrainagesystem. In der Folge vermehren und verändern sich zunächst die interstitielle Gewebsflüssigkeit und daraufhin das Gewebe selbst. Bleibt das Lymphödem lange unerkannt, schreitet die Erkrankung immer weiter fort, bis der Patient einen großen Teil seiner Bewegungsfreiheit und somit Lebensqualität verliert. Aufklärung und Sensibilisierung von Hausärzten, Pflegediensten, aber auch Physiotherapeuten können durch frühzeitige Diagnosen einem Fortschreiten entgegenwirken. Ein Facharzt verordnet dann eine komplexe physikalische Entstauungstherapie (KPE). Sie setzt sich zusammen aus manueller Lymphdrainage, Kompressions- und Bewegungstherapie, Hautpflege sowie dem Selbstmanagement. Arbeiten Arzt, Physiotherapeut und Sanitätshaus eng zusammen und beziehen den Patienten von Anfang an mit ein, kann die Therapie große Erfolge erzielen. Die drei Fachärzte Dr. Ulrich Eberlein, Peter Nolte und Dr. Michael Kraus berichten über die Pathologie von Lymphödemen sowie ihren Erfahrungen mit der Therapie von Ödem­patienten.

Dr. Ulrich Eberlein: Adipositas verschlimmert die Erkrankung

life: Dr. Eberlein, welche Arten von Lymph­ödemen unterscheidet die Medizin?

Dr. Ulrich Eberlein: Wir unterscheiden zwei Arten. Beim primären Lymphödem handelt es sich um eine genetische Entwicklungsstörung der Lymphgefäße oder Lymphknoten, um einen vererbten genetischen Defekt oder um eine Spontanmutation. Die Störung muss sich nicht schon unmittelbar nach der Geburt zeigen, häufig tritt sie erst um das
17. Lebensjahr auf, manchmal noch später. Das sekundäre Lymphödem wird durch äußere Schädigungen ausgelöst, zum Beispiel durch einen Tumor oder Metastasen, durch eine Bestrahlungstherapie, einen operativen Eingriff, Entzündungen oder Traumen.

Wie hoch ist der Einfluss von Adipositas auf die Entwicklung eines Lymphödems?

Dr. Ulrich Eberlein: Adipositas verschlimmert die Erkrankung sehr. Bei einem BMI über 40 kann sie sogar als alleiniger Faktor für das Lymphödem verantwortlich sein. Die zarten und feinen Lymphbahnen werden im Leistenbereich abgedrückt, in Bauchschürzen wiederum entstehen Gewebefibrosen durch Stauungen. Hinzu kommt Bewegungsmangel und dass der Patient seinen Kompressionsstrumpf nicht mehr allein anziehen kann – ein Teufelskreis. In den Industrieländern gilt Adipositas mittlerweile als häufigster Grund für ein sekundäres Lymphödem. Durch verfeinerte OP-­Techniken und schonendere Bestrahlung sind diese Ursachen seltener geworden. Weltweit ist allerdings Filariasis der am meisten verbreitete Auslöser.

In welche Stadien lassen sich Lymphödeme unterteilen?

Dr. Ulrich Eberlein: Bei Phase 0 sprechen wir von einem Latenzstadium. Es ist keine Veränderung, keine Schwellung zu erkennen, der Patient hat keine Beschwerden und kommt daher auch nicht zum Arzt. In Phase 1 werden weiche Schwellungen sichtbar, es lassen sich leicht Dellen eindrücken. Sie bilden sich bei Hochlagerung und über Nacht aber zurück. Das ist in Phase 2 nicht mehr der Fall und das Gewebe wird zunehmend härter und fester. In Phase 3 liegt eine dauerhafte harte Schwellung vor, eine Fibrosklerose. Das Gewebe ist hart wie Beton und irreversibel geschädigt, die Haut verdickt sich. Man kann diesen Zustand therapeutisch verbessern, aber nicht mehr in Stadium 1 oder 0 zurückführen.

Wann kommen Patienten in der Regel zu Ihnen?

Dr. Ulrich Eberlein: Viele kommen erst im Stadium 2. Besser wäre es, die Therapie bereits im Stadium 1 zu beginnen – je früher sie einsetzt, desto besser die Ergebnisse. Die Übergänge sind fließend, wenn man nichts unternimmt, schreitet die Erkrankung unaufhaltsam fort. Eine gezielte Sensibilisierung und Aufklärung von Ärzten, Mitarbeitern in Pflegeberufen und Sanitätshäusern und nicht zuletzt die Mobilisierung der Patienten liegen mir daher sehr am Herzen.

Zu welchen Komplikationen kann es kommen und wie geht man damit um?

Dr. Ulrich Eberlein: Bereits im Stadium 1 kann ein Erysipel auftreten, eine akute Hautentzündung, ausgelöst durch Strepto­kokken. Der Patient leidet plötzlich an hohem Fieber und Schüttelfrost, Übelkeit, Erbrechen und einem starken Krankheitsgefühl. Die entzündete Stelle ist meist flammend rot und warm. Ein Erysipel lässt sich mit Penicillin gut behandeln, allerdings gilt auch hier: je früher, desto besser.

Peter Nolte: Nichtwissen ist das größte Problem

life: Herr Nolte, was muss ein Arzt bei der Verordnung der Therapiebausteine für Lymphpatienten beachten?

Peter Nolte: Die wichtigste Voraussetzung ist, mit der Leitlinie Lymphologie vertraut zu sein. Hat man diese verinnerlicht, kann man sachgerecht verordnen. Viele Patienten haben 15 bis 20 Arztbesuche hinter sich, wenn sie zu mir kommen – und dann oft auf Empfehlung von Physiotherapeuten oder Fachkräften im Sanitätshaus, denen der falsche Versorgungsansatz aufgefallen ist. Nichtwissen bei der Behandlung von Lymphödemen ist das größte Problem!

Wie sieht die konkrete Untersuchung aus, welche Fragen sollte man unbedingt stellen?

Peter Nolte: Am Anfang steht eine umfassende Anamnese. Ich frage den Patienten, wann er die Beschwerden zum ersten Mal bemerkt hat und was der Grund ist, jetzt einen Arzt aufzusuchen. Wenn ich sicher bin, dass es sich um ein Lymphödem handelt, lautet die wichtigste Frage: Haben Sie morgens beim Aufwachen Dellen in der Haut, die Sie eindrücken können, sind die Beine geschwollen? Ist dies der Fall, liegt in der Regel eine behandlungsbedürftige Erkrankung vor. Für die Diagnose muss sich der Patient übrigens ausziehen. Ich muss ihn anfassen, buchstäblich begreifen. Wie sieht das Gewebe aus, wie fühlt sich die Schwellung an, liegen schon Fibrosen vor?

Was gibt es bei der komplexen physikalischen Entstauungstherapie zu beachten?

Peter Nolte: Ist ein Bein gestaut, muss ein Physiotherapeut mindestens fünf Tage hintereinander jeweils 60 Minuten eine manuelle Lymphdrainage mit anschließender lymphologischer Kompressionsbandagierung durchführen. Im günstigsten Fall alle 22 Stunden. Ein, zwei Stunden vor der Therapie muss der Patient die Bandage abwickeln, duschen, die Haut eincremen. Dann wird wieder gewickelt. Damit kann man das Bein in zehn bis 14 Tagen komplett entstauen. Ist es schlank, kann der Versorger messen, der flachgestrickte Kompressionsstrumpf muss dann schon beantragt sein. Denn gleich zu Beginn der KPE muss ich als Arzt mindestens 15 manuelle Lymphdrainagen, die Kompressionsstrumpfversorgung sowie das Kompressionsmaterial verordnen. Dazu gehören elastische Kurzzugbinden, Polsterschaumbinden, ein Baumwolltrikotstrumpf für die Phase der Entstauung und der flachgestrickte Kompressionsstrumpf für die Zeit nach der Entstauung.

Wie wichtig ist Bewegung für die Therapie?

Peter Nolte: Die Compliance des Patienten ist entscheidend für den gesamten weiteren Verlauf. Er muss sich aktiv bewegen. Also mindestens 30 Minuten am Tag spazieren gehen oder Rad fahren, auch auf dem Hometrainer. Gymnastik gehört ebenso dazu. Der Arzt sollte Rehasport verordnen. Am besten sind Wassergymnastik, Aquajogging oder Schwimmen. Denn der Wasserdruck übt eine zusätzliche Kompression aus und überschüssiges Gewebewasser wird ausgeschieden. Hier ist die aktive Mitwirkung des Patienten gefragt, aber auch ein gutes Coaching des Arztes. Ich muss den Patienten motivieren und die Versorgung regelmäßig überprüfen, mindestens einmal im Quartal. Außerdem muss ich Kontakt mit dem Physiotherapeuten halten und lasse darüber hinaus von einem Kardiologen und einem Nephrologen prüfen, dass das Ödem keine kardiale oder nephrolotische Genese hat. Denn dann muss ich ganz anders an die Therapie herangehen.

Dr. Michael Kraus: Richtige Kom­pression spielt eine zentrale Rolle

life: Herr Dr. Kraus, in welchen medizinischen Fachgebieten fällt die Erkrankung Lymphödem auf?

Dr. Michael Kraus: Das Lymphödem kann in nahezu jedem Fachgebiet auftreten. Aber da die Lymphologie selbst immer noch ein kleiner Bereich ist, wird die Erkrankung oft erst spät erkannt und Lymphpatienten sind vielmals unterversorgt. Auch die höhere Lebenserwartung und eine steigende Anzahl an operativen Eingriffen lassen die Patientenzahlen wachsen.

Welche Rolle spielt die Kompression in der Therapiekette?

Dr. Michael Kraus: Kompression ist das zentrale und entscheidende Glied bei der Behandlung des Lymphödems. Vor allem maßgefertigte, flachgestrickte Kompres­sionsstrümpfe ermöglichen einen Abtransport der Lymphe aus dem geschwollenen Bein und verbessern den Lymphabfluss insgesamt. Aber auch andere Methoden können helfen, zum Beispiel die intermittierende pneumatische Kompression. Dabei werden die betroffenen Extremitäten von einer Art Luftkissen umschlossen, ein Kompressor regelt den Luftdruck und damit die Stärke der Kompression.

Warum müssen es flachgestrickte Kompressionsstrümpfe sein?

Dr. Michael Kraus: Flachgestrickte Produkte haben eine hohe Wandstabilität und einen ausreichend hohen Arbeitsdruck. So können sie einem Ödem maximalen Widerstand bieten. Rundgestrickte Strümpfe haben den Widerstand nicht in diesem Maß. Sie schneiden häufig im Knöchel- und Kniebereich ein, reduzieren den Abfluss und stauen die Lymphflüssigkeit zurück. Oft sehen wir dann sogar eine Verschlechterung des Lymphabflusses. Deshalb sollte man auch niemals einschneidende Kleidung tragen. Der Vorteil bei flachgestrickten Strümpfen ist, dass sie als Fläche gestrickt werden. Maschen können zu- oder abgenommen werden. Die Strümpfe kann man so an die Anatomie anpassen und es lässt sich für jedes Körpermaß die nötige Kompression erreichen.

Dokumentieren Sie den Therapieverlauf fotografisch?

Dr. Michael Kraus: Die Dokumentation und vor allem das Messen des Beinumfangs sind extrem wichtig, da man so darstellen und nachweisen kann, wie sich der Patient entwickelt und die Erkrankung verbessert. Wir fotografieren jeden Patienten einmal im Quartal.

Wie motivieren Sie Ihre Patienten zu einem gesünderen Lebensstil und zu mehr Bewegung?

Dr. Michael Kraus: Die effektivste Motivation ist zunächst ein intensives Arzt-Patienten-Gespräch über die Probleme und den Umgang mit der Erkrankung. Da ein Lymphödem häufig mit einer Adipositas einhergeht, ist eine Ernährungsberatung indiziert. Wir empfehlen aber keine kurzfristigen Diäten oder Hungerkuren, sondern eine dauerhafte Lebensumstellung mit gesunder Ernährung, Sport und Bewegung. Um mit dem Sport nicht nachzulassen, rate ich, sich dazu einen Partner zu suchen, mit dem man sich gerne trifft und unterhält. Dann wird auch das regelmäßige Nordic Walking eine schöne Veranstaltung. In Fürth haben wir außerdem seit fünf Jahren eine Ödem-Sportgruppe, die von einer extra ausgebildeten Trainerin geleitet wird. In der neuen Leitlinie für Lymphödeme, die zurzeit in Arbeit ist, wird Sport eine große Rolle spielen. Auf Dauer aber ist die beste Motivation immer noch eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Arzt, Physiotherapeut, Sanitätshaus und Patient.

Bilder: Bauerfeind, Foto Meffert/Eva Siebert, Ebbepraxis, Adobe Stock/vpardi, ARTARCO Fotostudio