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Nachgefragt „Die Kinematiken sind entscheidend“

Ausgabe 03/2011

Prof. Dr. med. Dipl.-Ing. Volkmar Jansson simuliert im Labor als einer von wenigen Ärzten in Deutschland die komplexen Roll-Gleit-Bewegungen des Knies. Die Forschung des Klinikdirektors und Ordinarius am Klinikum der Universität München (LMU) hat Folgen für die Therapie.

Im Fußball scheint die Verletzung an der Tagesordnung zu sein, erst kürzlich hat es eine deutsche Nationalspielerin getroffen: Gibt es eine „Sollbruchstelle vorderes Kreuzband“?
Prof. Dr. Jansson: Rupturen des vorderen Kreuzbands infolge von Rotationstraumen, wie in dem angesprochenen Fall, kommen in fast allen Kontaktsportarten gehäuft vor. Auch in anderen Sportarten, etwa beim Trampolinspringen. Das vordere Kreuzband ist aber kein ausgesprochener Schwachpunkt. Es ist auch keine Struktur, die degenerativ verschleißt. Anders als beispielsweise beim Hund treten beim Menschen fast immer traumatische Kreuzbandverletzungen auf.

Wenn das vordere Kreuzband reißt, dann selten isoliert und mit unterschiedlichsten Folgen, auch was die Stabilität betrifft. Woran liegt das?
Prof. Dr. Jansson: Die Komplexität der Verletzung hängt mit der Komplexität des Gelenks zusammen. Oft kommt es zur „Unhappy Triad“, also der Ruptur des vorderen Kreuzbands kombiniert mit der Läsion des Innenbands und der Verletzung des Innenmeniskus. Meist tritt sogar noch eine Quetschung des Außenmeniskus auf. Geschuldet ist die Kombinationsverletzung dem komplizierten Aufbau des Gelenks – und seinen höchst komplexen Bewegungsabläufen. Die Kinematik der Bänder passt zur Kinematik der Gelenkflächen. Die Rekonstruktion dieses Zusammenspiels muss das Ziel jeder Therapie nach einer Verletzung der Kreuzbänder sein.

Die Knieorthese SofTec Genu besitzt ein ­intelligentes Kompromissgelenk, das der komplizierten Kinematik Rechnung tragen soll. Was halten Sie als Biomechaniker davon?
Prof. Dr. Jansson: Eine Kompromissdrehachse stellt wohl den einzigen vernünftigen Weg dar, die Vorgabe der Natur extern zu simulieren. Das Knie ist ein Rollbackgelenk mit einer bestimmten Abrollkurve, die sich durch die Bewegung des Femurkondylus über das Tibiaplateau ergibt und von den individuellen Anatomien der Kreuzbänder abhängt. Manche Patienten sind aufgrund ihrer besonderen Verhältnisse nach einer Ruptur des vorderen Kreuzbands relativ stabil, manche nicht. Der Grad der Instabilität ist ein Parameter für oder gegen eine Operation. Ein über 50-Jähriger, sportlich wenig aktiv, muss nicht zwangsläufig rekonstruiert werden. Hier ist eine konservative Behandlung angezeigt, wenn er mechanisch einigermaßen stabil ist.

Welche Rolle spielt die Propriozeption für die Stabilität?
Prof. Dr. Jansson: Gerade bei der postoperativen Behandlung spielt die Propriozeption und damit die muskuläre Stabilisierung eine große Rolle. Nach dem Verlust des vorderen Kreuzbands kommt es – das ist gut gesichert – meist sehr schnell zu einer Atrophie. Wenn dann eine Orthese genutzt wird, postoperativ oder auch konservativ, sollte sie möglichst nicht nur mechanische Stabilität verleihen. Im Idealfall fördert sie die Propriozeption und damit ein effektiveres muskuläres Training.

Welche Orthese kann das leisten?
Prof. Dr. Jansson: Eine klassische Hartrahmenorthese sicher nicht. Eine Softbrace wie beispielsweise die SofTec Genu wäre dazu in der Lage. Sie ist speziell dafür ausgelegt. Sie hat eine gute muskuläre Fassung, die Patella wird sicher geführt. Den Tragekomfort für den Patienten stelle ich mir angenehm vor.

Wir erwarten, dass durch das Hilfsmittel keine Atrophie eintritt. Das muskuläre Training sollte nicht kompromittiert werden. (Prof. Dr. Volkmar Jansson)

Was ist Ihnen als Therapeut bei einer Orthese am wichtigsten?
Prof. Dr. Jansson: Wir erwarten, dass durch das Hilfsmittel keine Atrophie eintritt. Das muskuläre Training sollte nicht kompromittiert werden. Der Patient sollte sich sicherer fühlen, weil er neuromuskulär stabilisiert wird. Wir erlauben unseren Patienten nach einer Rekonstrukton eine relativ frühe Belastung, abhängig vom OP-Verlauf. Das heißt, wenn er das Knie normal benutzt und sich mit der Orthese wieder gewohnt stabil fühlt, macht ein solches Hilfsmittel Sinn.

Lassen Sie uns über den Faktor Zeit bei der vorderen Kreuzbandruptur reden. Wie ist es um ihr Erbe bestellt, sprich die Arthrose?
Prof. Dr. Jansson: Die Annahme liegt nahe: Eine unversorgte Ruptur, vielleicht mit Begleitverletzungen, lässt eine Instabilität entstehen; die begünstigt eine Meniskusverletzung; die wiederum begünstigt eine Knorpelverletzung; diese bedingt letztendlich die Arthrose. Diese Ursachenkette ist naheliegend, aber sehr schwierig zu beweisen. Hier stehen Zeitspannen von 20, 30 Jahren im Raum, in denen sich auch OP-Verfahren verändert haben.

Immer wieder in der Diskussion steht auch die Ausheilungszeit des Kreuzband-Transplantats. Welche Zeiträume gelten da?
Prof. Dr. Jansson: Ehrlicherweise muss man sagen, dass nach sechs Wochen keine Ausheilung stattgefunden haben kann. Zuerst kommt die Einheilphase des rekonstruierten Bands, dann die Umbauphase – und die dauert tatsächlich ein halbes Jahr. Und selbst nach einem halben Jahr sind die Umbauvorgänge noch nicht komplett abgeschlossen. Die Dauerfestigkeit des Bands ist noch nicht gegeben.

Wenn wir schon über die Zukunft reden: Wie wird sich aus Ihrer Sicht die Therapie der vorderen Kreuzbandruptur entwickeln?
Prof. Dr. Jansson: In unserem Labor für Biomechanik und Experimentelle Orthopädie haben wir vor Kurzem einen Knie­kinemator fertiggestellt. Mit ihm können wir die Gelenkbewegungen extrem genau untersuchen. Beispielsweise ist es möglich, beliebige Daten eines vorderen Kreuzbands einzugeben und zu sehen, wie es sich unter bestimmten Parametern verhält. Auch äußere Stabilisierungen können simuliert werden. Wenn durch diese Modelle die Kniekinematik besser verstanden wird, können wir Therapieoptionen, die heute schon helfen, auf eine wissenschaftlich gesicherte Basis stellen.

Bilder: Conny Kurz