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Lymphologische Versorgung mit System „Falsche Zielvorstellungen beeinträchtigen den Therapieerfolg“

Ausgabe 03/2013

Auch zu Beginn des 21. Jahrhunderts ist die Lymphologie noch ein Pioniergebiet der Medizin, wie der Phlebologe und Lymphologe Volker Hack betont. Der am Medizinischen Versorgungszentrum Markgrafenresidenz Hohenstadt tätige praktische Arzt erläutert den aktuellen Stand der lymphologischen Versorgung.

Herr Hack, was gehört alles zu einem erfolgversprechenden lymphologischen Therapie­konzept?
Volker Hack: Der Therapieerfolg bei der Behandlung von lymphostatischen Ödemen basiert auf fünf Säulen. An erster Stelle steht die eigentliche Lymphtherapie, also die manuelle Lymphdrainage. Zweite Säule ist die Kompression. Diese lässt sich wiederum aufteilen in den lymphologischen Kompressionsverband, den man so lange einsetzt , wie man eine Veränderung des Volumens erreichen will , und den Kompressionsstrumpf, der die Basis für die Sekundärprävention ist. Logischerweise wird das Bein nie dünner als das Strumpfmaß, so dass es hier, anders als beim Verband, nicht um eine Volumenänderung, sondern um den Erhalt des einmal Erreichten geht. Dritter wichtiger Faktor ist , wo nötig, die Reduzierung der Körpermasse. Zwar ist weder das Übergewicht Ursache der Lymphostase noch gilt das Gegenteil. Aber ohne Gewichtsreduktion lässt sich keine Ödemreduktion erreichen: Wenn man eine wunderbare Lymphdrainage und die beste Kompression macht , der Patient aber nicht abnimmt , dann kann man die ganze Therapie vergessen. Vierte Säule ist die Bewegung, wobei der Patient das Richtige – wie unterschenkelbetonten Ausdauersport – tun, das Falsche – Stöße, Schläge und Stauchungen – aber vermeiden sollte.

Links: sekundäres Lymphödem nach gynäkologischer Operation, rechts: Lipödem.
Links: sekundäres Lymphödem nach gynäkologischer Operation, rechts: Lipödem.

Und was ist der letzte Punkt?
Volker Hack: Der fünfte Themenkreis, der weit unterschätzt wird und den sich keiner anzusprechen traut , sind die psychologischen Gesichtspunkte. Ohne Psychologie ist die ganze Lymphtherapie ein Vierer ohne Steuermann. Das Lymphsystem als Regulationssystem ist ganz stark mit der psychologischen Befindlichkeit des Betroffenen verknüpft – Kummer, Frust , gute oder schlechte Körperakzeptanz, Missstimmungen, aber auch Harmonie und Energie nehmen darauf Einfluss. Man muss den Menschen klarmachen, dass sie sind, wie sie sind, und durch die Therapie nicht zu einem anderen Typ von Menschen werden können. Falsche Leitbilder und Zielvorstellungen sind eine Quelle der Frustration und beeinträchtigen damit den Therapieerfolg.

Wie motivieren Sie vor diesem Hintergrund Ihre Patienten?
Volker Hack: Jeden anders – jeder Patient ist schließlich auch anders. Zunächst einmal muss man die richtigen Ziele definieren, erreichbare Ziele, die zum Leben des Patienten und zu seinem Körperbau passen. Überspitzt formuliert gibt es nette Gazellen und nette Nilpferde, aber man kann nicht aus dem einen das andere machen. Es geht darum, aus jedem Typ das Optimale herauszuholen, wobei das Optimum nicht immer das Maximum oder Minimum ist. Ebenso wie Gesundheit misst man Schönheit nicht mit dem Maßband, man kann sie nicht quantifizieren. Oder wie quantifizieren Sie zum Beispiel Harmonie? Genau dort aber liegt die Wurzel der Gesundheit. Die aufregenden neuen Forschungsergebnisse der Neurobiologie belegen das auf frappierende Weise. Harmonie spielt eine sehr wichtige Rolle, gleicht den Hormonhaushalt aus, reduziert Frust und Stress. Eventuell legt sich ein in Harmonie befindlicher Patient entspannter bei der Lymphtherapie hin, so dass der Entstauungseffekt der Lymphdrainage sich verbessert – teilweise bestehen hier hochkomplexe Zusammenhänge. Mit manchen Patienten kann man große Veränderungen anstreben, andere würde das nur frustrieren. Bei denen lässt sich vielleicht der Zustand nur etwas lindern, aber sie sind hochzufrieden, weil sie ihr Ziel erreicht haben. Bereits vor der Therapie muss man mit den falschen Vorstellungen der Patienten aufräumen: Wer 130 Kilogramm wiegt , laut BMI-Vorgaben aber ein Idealgewicht von 52,3 Kilogramm hat , wird auch nach wochenlangem Hungern und 30 Lymphdrainagen nicht aussehen wie das gerade aktuelle Top-Model. Hier ist es eventuell sinnvoller, Schritt für Schritt vorzugehen und individuell realistische Zwischenziele zu formulieren.

Kniefalten bei Rundstrickprodukten können Stauungen verursachen.
Kniefalten bei Rundstrickprodukten können Stauungen verursachen.

Woran kann man das Anfangsstadium einer lymphologischen Erkrankung erkennen?
Volker Hack: Da muss man zwischen den verschiedenen Formen unterscheiden. Das Anfangsstadium eines primären Lymphödems ist in den ersten Jahren vor der Manifestation ein normales Bein – da sieht man gar nichts. Und ein sekundäres Arm-Lymphödem entsteht manchmal erst zehn Jahre nach einer Brust-OP. Das in den Jahren davor vorliegende Stadium Null ist lediglich ein gedankliches Konstrukt ohne größeren Nutzen. Beim Lipödem dagegen könnte man den gynoiden Körperbau als Anfangsstadium betrachten, aber das ist eine ganz normale Konstitutionsvariante, die wahrscheinlich die Hälfte aller Frauen weltweit aufweist. Auch die Idee, die klinische Vorstufe eines Lipödems als Lipohypertrophie zu bezeichnen, zeigt , dass hier gedanklich einiges nicht ausgereift ist: Lipohypertrophie ist eigentlich ein histologischer Begriff, mit der man eine Vergrößerung von Fettzellen bezeichnet , während man gar nicht genau weiß, ob es sich bei einem Lipödem im Latenzstadium histologisch um eine Lipohypertrophie oder eine Lipohyperplasie handelt. Es wäre sinnvoll , anstelle der Doppelbezeichnung Lipohypertrophie/Lipödem das Lipödemsyndrom in ein Latenzstadium (Konstitutionsvariante ohne Krankheitswert) und ein Manifestationsstadium mit Therapiebedarf zu unterscheiden.

In welchem Stadium kommen die Patienten dann zu Ihnen ins Medizinische Versorgungszentrum?
Volker Hack: Die Patienten kommen teilweise mit erschreckend lange unbehandelten, manifesten Ödemen zu mir, die eigentlich nicht zu übersehen wären, aber bisher nicht richtig erkannt wurden. Manche haben eine Odyssee durch die verschiedensten medizinischen Einrichtungen hinter sich, während der sie die absurdesten Informationen erhalten haben. Wenn die Patienten dann zu uns geschickt werden, dann oft mit der falschen Diagnose. Ungefähr 90 Prozent der Patienten mit Lipödem hätten der Diagnose zufolge Lymphödeme oder Venenleiden. Im Grunde genommen können wir froh sein, wenn überhaupt bei einem Patienten ein lymphologisches Krankheitsbild wahrgenommen wurde.

Worauf führen Sie solche Unkenntnis zurück?
Volker Hack: Die ist eigentlich nicht weiter erstaunlich: Lymphologie ist ja in keiner Weise Bestandteil des Medizinstudiums. Es gibt keinen einzigen Lehrstuhl für Lymphologie und die weltweit jetzt oder früher tätigen Professoren dieses Fachgebiets lassen sich an einer Hand abzählen. Auch in der Forschung kommen wir ja nicht weiter, weil fast niemand dieses Gebiet bearbeitet. Als Mediziner kommt man entweder zur Lymphologie, weil man sich als selbst Betroffener für dieses Thema engagiert oder weil man – wie ich übrigens auch – zufällig als Partner in eine Praxis mit sehr vielen Lymphpatienten eingetreten ist.
Und weil sich fast niemand auf dem Gebiet auskennen kann, wird eben auch vieles falsch gemacht. Niemandem ist hier etwas vorzuwerfen. Meist werden statt eines vollständigen Therapiekonzepts dann Einzelmaßnahmen durchgeführt; es wird nicht zwischen der Sekundärprävention mit dem Kompressionsstrumpf und der Therapie mittels Bandage unterschieden und es werden die falschen Strümpfe verordnet – und das auch noch zu früh.

Was heißt zu früh?
Volker Hack: Wenn man einem Patienten mit einem akut stark angeschwollenen Bein einen Kompressionsstrumpf anzieht , verursacht der nur Schmerzen, ohne etwas zu nützen. Insbesondere ein rundgestrickter Strumpf schneidet in solchen Fällen ein und bildet Querriefen. Auch wenn es dann wirklich um die Sekundärprävention geht , sind lymphologische Erkrankungen zwingend mit Flachstrickprodukten zu versorgen. Aufgrund ihrer Längselastizität rutschen die rundgestrickten Strümpfe in den Gelenken immer zusammen und es entstehen die schon erwähnten Querrinnen, so dass sich die erwünschte Wirkung in ihr Gegenteil verkehrt. Um einen rundgestrickten Strumpf an ein lymphologisch stark verformtes Bein anzupassen, müsste man ihn so elastisch machen, dass er keine Wirkung mehr hat. Eine lymphologische Versorgung muss darüber hinaus immer in Maßanfertigung, wie sie bei Flachstrickprodukten ja ohnehin obligatorisch ist , erfolgen. Es gibt keine Systematik lymphödematöser oder lip­ödematöser Beine, wie sie für Serienprodukte eine Voraussetzung wäre.

Woran merken Sie, ob ein Verband oder Strumpf den richtigen Druck auf das Bein ausübt?
Volker Hack: Das ist reine Erfahrungssache, das muss man lernen. Je voluminöser das Bein und je stärker die lymphostatische Fibrosklerose ist , umso höher muss der Arbeitsdruck sein (Laplace’sches Gesetz). Der lymphologische Kompressionsverband bietet das beste Beispiel dafür, was ein Lymphpa­tient generell braucht. Dieser bei einem Bein aus ungefähr 70 Metern Binden- und Polstermaterial gewickelte Verband ist dick und gibt nicht nach. Lymphpatienten vertragen Drücke und empfinden diese sogar als angenehm, die zu ertragen wir uns als Nichtbetroffene gar nicht vorstellen könnten. Das hängt mit der Schicht zusammen, die Lymph- und auch Lipödem um das eigentliche, aus Knochen und Muskeln bestehende Bein bilden. Um eine insuffiziente Vene mit einem adäquaten Druck zusammenzudrücken, würden zwei Finger ausreichen, damit nichts mehr hindurchfließt – das ist eine ganz andere Welt.

Könnten die Leitlinien für die Behandlung von Lymphödemen und Lipödemen nicht bei der Therapie helfen?
Volker Hack: Die Leitlinien geben dafür nur sehr wenig her. Es handelt sich dabei um S1-Leitlinien, die nichts weiter als eine Expertenmeinung mit einem gewissen Konsens zum Ausdruck bringen. Wenn man die Leitlinie auswendig lernen würde, könnte man deshalb noch keinen einzigen Lymphpatienten ausreichend behandeln. Im Wesentlichen stellen die Leitlinien Extrakte von Basics dar, die nur erste Ansätze für eine Behandlung bieten können. Zudem divergiert das von der Leitlinie für die Behandlung von Lymph­ödemen vorgeschlagene Therapieschema um Welten von der Realität der Heilmittel-Richtlinien, an deren geringeren Anforderungen sich die Krankenkassen orientieren.

 

Bilder: Volker Hack, Bauerfeind, Conny Kurz


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