Konsens in der Therapie

Noch in diesem Jahr soll die Osteoporose-Leitlinie des Dachverbands Osteologie (DVO) e. V. aktualisiert werden. Über ihre Bedeutung sprach life mit Orthopäde und Unfallchirurg Prof. Dr. med. Andreas Kurth, erster Vorsitzender des Vorstands des DVO.

life: Welche Heraus­forderungen gibt es beim Krank­heits­­bild Osteoporose für den behandelnden Arzt?

Prof. Kurth: Osteoporose ist eine schleichende Erkrankung und wird erst klinisch auffällig, wenn Symptome auftreten. Diese Symptome sind dann meist Frakturen an den typischen Stellen und sehr ernst zu nehmen. Die Herausforderung für uns Ärzte besteht im „Case Finding“. Das heißt, welcher Patient hat individuell welches Risiko, eine osteoporotische Fraktur zu erleiden. Die Bewertung diverser Risikofaktoren kann für jeden Patienten unterschiedlich ausfallen und bestimmt die Therapie. Und speziell im chirurgischen Fach liegt die Herausforderung natürlich darin, Rekonstruktionen von destruiertem Knochen vorzunehmen – bei vorliegend schlechter Knochenqualität. Aber auch die Nachversorgung geriatrischer Patienten nach der Frakturversorgung in der Klinik ist noch lange nicht zufriedenstellend gelöst: Wenn immer noch mehr als 50 Prozent der Patienten mit einer typischen osteoporotischen Fraktur keine leitliniengerechte, frakturreduzierende medikamentöse Therapie erhalten, stimmt etwas nicht in unserem Gesundheitssystem.

Was bedeutet „leitliniengerecht“ genau und wofür steht die S3-Klassifikation der DVO-Leitlinie Osteoporose?

Prof. Kurth: Leitlinien geben Empfehlungen, wie eine bestimmte Erkrankung diagnostiziert und behandelt werden sollte. Sie beschreiben einen Handlungskorridor für individuelle Entscheidungen im Sinne des Patienten. Eine gute Leitlinie ist auf dem aktuellen Stand der Wissenschaft und ihre Empfehlungen lassen sich im medizinischen Alltag umsetzen.
International gibt es mittlerweile einheitliche Standards zur Leitlinienerstellung. In Deutschland koordiniert die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) deren Entwicklung. Sie teilt Leitlinien in vier Klassen ein: S1, S2k, S2e und S3. S3-Leitlinien sind am verlässlichsten, aber auch am aufwendigsten zu erstellen und müssen regelhaft alle drei bis fünf Jahre erneuert werden. Die Kommission ist repräsentativ besetzt, das Wissen wird systematisch gesammelt und bewertet. Und es gibt ein geregeltes Verfahren, um bei verschiedenen Einschätzungen innerhalb der Kommission zu einer einheitlichen Empfehlung zu kommen.

Wofür setzen Sie sich als Mitglied der Leitlinienkommission ein?

Prof. Kurth: Als Orthopäde und Unfallchirurg finde ich die Entwicklung integrierter Versorgungsmodelle zur Vermeidung von osteoporosebedingten Folgefrakturen sehr wichtig. Diese Fracture Liaison Services (FLS) haben eine klare Struktur für die chirurgische Versorgung einer osteoporotischen Fraktur und ihrer Nachversorgung, die zunehmend Evidenz gewinnen.

Welche Änderungen wird die Aktualisierung der Leitlinie in 2020 bringen?

Prof. Kurth: Seit einigen Jahren nehmen die Risikofaktoren für osteoporotische Frakturen deutlich zu. Um Patienten bei der Einschätzung ihres individuellen Frakturrisikos nicht zu benachteiligen, ist es notwendig, all diese wissenschaftlich belegten Faktoren richtig zu bewerten und in einem Risikoalgorithmus zur Verfügung zu stellen. Da dies so komplex geworden ist, gerät unser seit Jahren bewährter Algorithmus an seine Grenzen und wir arbeiten mit Hochdruck an einem digitalen Risikorechner. Er wird als App und webbasiert zur Verfügung stehen. Die wissenschaftliche Basis hat die Leitlinienkommission anhand der internationalen Literatur erstellt. Im Moment wird eine Validierung der aktuellen Risikofaktoren mit Hilfe eines großen Studienkollektivs durchgeführt. Das ist ein weiterer wichtiger evolutionärer Schritt in der Leitlinienarbeit. Ansonsten wird sich erst einmal nicht viel verändern, was wir positiv bewerten. Das zeigt, dass selbst Empfehlungen von vor 20 Jahren noch heute evidenzbasiert Gültigkeit haben.

Welche Rolle spielt die konservative Therapie bei Osteoporose?

Prof. Kurth: Sie ist ein Hauptpfeiler der Therapie. Neben der Basistherapie mit Kalzium- und Vitamin-D-Substitution spielt gerade die körperliche Aktivität eine entscheidende Rolle, um Folgefrakturen zu vermeiden. Es besteht eine enge Interaktion zwischen Knochen und Muskel. Die Stärkung der Muskulatur führt auch zur Verbesserung der Knochenqualität. Ist das Risiko für eine Fraktur deutlich erhöht, muss demnach eine aktive anti-osteoporotische Therapie eingeleitet werden.

Worauf liegen die Behandlungsschwerpunkte?

Prof. Kurth: Es kommt auf die individuelle Ausgangssituation an, die sehr variieren kann, wie zum Beispiel ein Patient mit einer COPD und Kortisontherapie, ein 77-Jähriger mit Prostatakarzinom, antihormoneller Therapie und multiplen Wirbelkörperfrakturen oder eine 91-Jährige mit schmerzhafter Beckenfraktur, ohne erinnerliches Trauma … Liegen osteoporotische Brüche vor, müssen diese meist chirurgisch versorgt werden mit dem Ziel der Wiederherstellung von Funktionalität und der Mobilität. Bei Wirbelkörperfrakturen lautet das primäre Ziel Schmerzreduktion. Das kann man mit einer Orthese oder einer minimalinvasiven chirurgischen Intervention erreichen. Eine adäquate medikamentöse Therapie ist bei fast allen beschriebenen Patienten ein Muss.

Gibt es Behandlungs­unterschiede zwischen Frühstadium und fortgeschrittenen Stadien?

Prof. Kurth: Die Leitlinien unterscheiden da nicht. Durch das „Case Finding“ – sprich: Bei welchem Patienten besteht ein höheres oder hohes Risiko, eine Fraktur zu erleiden? – wird ein Schwellenwert vorgegeben. Werden 30 Prozent Frakturwahrscheinlichkeit überschritten, muss eine effektive anti-osteoporotische Therapie mit Medikamenten eingeleitet werden. Studien aus den letzten zwei Jahren zeigen, dass bei Hochrisikopatienten eine osteoanabole Therapie einer antiresorptiven Therapie vorzuziehen ist. Liegt das Risiko unter 30 Prozent sollte eine Basistherapie mit Kalzium, Vitamin D und körperlicher Aktivität empfohlen werden.

Wann werden wirbelsäulen-aufrichtende Orthesen empfohlen?

Prof. Kurth: Grundsätzlich gilt für alle osteoporotisch bedingten Wirbelkörpersinterungen oder -frakturen, dass sowohl konservativ-orthetische als auch operative Verfahren zur Verfügung stehen. Die Orthesenversorgung bei Osteoporose ist ein Mosaikstein in der Therapie und eine effiziente Maßnahme, um die Situation bei vor­liegender Kyphosierung in der Brust- und der Lendenwirbelsäule zu verbessern. Der Zweck dieser Orthesen ist meist die Mobilitätseinschränkung in betroffenen Abschnitten der Wirbelsäule bei gleichzeitigem Training der stützenden und haltenden Muskulatur. Dadurch können akute Beschwerden und Schmerzen durch Sinterungen und Frakturen reduziert werden.
Um den Besonderheiten der multilokulären Schmerzsymptomatik wie auch den allgemeinen Veränderungen bei Osteoporose adäquat Rechnung zu tragen, ist eine zielgerichtete Auswahl des Orthesentyps notwendig: Starre Orthesen sollten nur solange wie dringend erforderlich gewählt werden. Für nichtoperable, stark schmerzgeplagte Osteoporose-Patienten, bei denen auch die medikamentöse Therapie nicht gleich wirken kann, sind dynamische Orthesen eine wichtige Option – ebenso für Menschen mit multiplen osteoporotischen Vorfrakturen, hohem Folgefrakturrisiko und erheblicher Fehlstatik.

Worin unterscheiden sich die Orthesentypen?

Prof. Kurth: Unterschieden werden passive und aktive Wirbelsäulen-Orthesen. Eine passive Orthese ist vergleichbar zu einem Stützkorsett, welches vorrangig die Aufgabe der Entlastung hat. Aktive Orthesen sollen über die Unterstützung hinaus zur aktiven Korrektur beitragen und zur Richtigstellung animieren. Sie helfen, Sicherheit und Halt zu geben, wenn Wirbelbrüche oder Schmerzen die Bewegung im Alltag zum beschwerlichen Akt machen – und sie richten auch auf und stärken die Muskulatur.
Bei einer Sinterung im unteren Thorakalbereich mit üblicher keilförmiger Deformierung liegt typischer Weise die Indikation für eine reklinierende Orthese mit 3-Punkt-Wirkung (z. B. nach Bähler-Vogt) vor. Empfehlungen bestehen, dass betroffene Wirbelkörper nicht höher als BWK 8 lokalisiert sein sollten. Limitiert ist die Anwendung der Hyperextensionsorthese auch dann, wenn asymmetrische Sinterungen vorliegen oder bei mehreren betroffenen Wirbeln eine Instabilität angenommen werden muss.
Um körperliche Aktivität zu unterstützen und Patienten eine richtige und prophylaktisch günstige Haltung im Stehen nahezulegen, sind aktivierende und dynamische Rumpforthesen entwickelt worden. Sie wirken konstant einer vermehrten BWS-Kyphosierung entgegen und sind bereits bei beginnender schmerzhafter Osteoporose mit initialer Kyphosierung einzusetzen. Diese Orthesen werden wie Rucksäcke angezogen. Der Bewegungsradius des Rumpfs wird nur gering eingeschränkt, die Armfreiheit und -beweglichkeit unterstützen wichtige Muskelfunktionen. Sie unterstützen die aktive Haltungskorrektur während der oft langwierigen Remineralisierungsphase.

Was sollten Patienten zur Orthesenversorgung wissen?

Prof. Kurth: Generell gilt: Bei einer korrekten Versorgung sollten die Patienten nach Anlage der Orthese schmerzfrei oder zumindest schmerzarm sein. Dieses Ziel ist in jedem Fall durch den Versorger und den Arzt zu überprüfen. Berichten Patienten von Bewegungsschmerz in der Orthese, muss auf den richtigen Sitz der Orthese geschaut werden.
Aus meiner Erfahrung ist es sehr wichtig, mit den Patienten den Einsatz der Orthese zu besprechen. Sie müssen über den Zweck ihrer Versorgung und die Zeitdauer, in der Regel acht bis zwölf Wochen, informiert werden. Gerade für ältere Herrschaften kann eine Orthese schwierig anzuziehen sein und auf Dauer auch unbequem. Aus diesem Grund sollte immer die Präferenz der Patienten bei der indizierten Versorgung miteinbezogen werden. Eine Orthese, die nach wenigen Tagen im Schrank verschwindet, kann nicht helfen.

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