»Eine attraktive Option«

Seit über 20 Jahren forscht der britische Venenchirurg Prof. Mark S. Whiteley zu Venenerkrankungen und speziell zum Pelvic Congestion Syndrome (PCS). Für sein Studienvorhaben zum Einfluss der Kompressionstherapie bei Patienten mit PCS wurde er 2019 gemeinsam mit PhD Emma Budd mit dem Bauerfeind Phlebology Award (BPA) ausgezeichnet.

life: Können Sie das Pelvic Congestion Syndrome (PCS) kurz erklären? Was sind die Ursachen?

Prof. Whiteley: Das Pelvic Conges­tion ­Syndrome (PCS) oder Pelvic Venous Disorders (PeVD), wie es in der Forschung zunehmend genannt wird, lässt sich einfach beschreiben als „Krampfadern des Beckens“. Unsere Forschungen haben ergeben, dass die häufigste Ursache dafür venöser Rückstau in den Gonadenvenen, also der Ovarialvenen bei Frauen bzw. der Hodenvenen bei Männern, und der Vena iliaca communis und interna im Becken ist. Dieser Rückstau entsteht in der Regel, wenn Venenklappen insuffizient werden. Bei einem kleinen Teil der Patienten kann zudem die Obstruktion einer Vene den Rückstrom des Blutes Richtung Herz verhindern. Klassische Fälle sind das Nussknacker-Syndrom, bei dem die linke Nierenvene unter der Arteria mesenterica superior eingeklemmt ist, und das May-­Thurner-Syndrom, bei dem die linke Vena iliaca communis unter der rechten Arteria iliaca communis eingeklemmt ist. Diese arteriellen Kompressionssyndrome können eine Obstruktion des venösen Blutstroms verursachen. Das venöse Blut muss dann einen Umweg finden und weitet sonst unauffällige Venen, was zu „Krampfadern des Beckens“ führt. Somit ergibt sich das Krankheitsbild des Pelvic Congestion Syndromes.Viele Ärzte suchen primär nach solchen Obstruktionen. Unsere Forschungen zeigen jedoch, dass Obstruktionen nur für ein bis zwei Prozent der Fälle verantwortlich sind, während 98 Prozent rückstaubedingte Fälle darstellen.

Welches Beschwerdebild zeigen die Patienten?

Prof. Whiteley: Wie bei jeder Erkrankung unterscheiden wir zwischen Symptomen, die Patienten fühlen, wie etwa ein Ziehen oder Schmerzen im Becken, Tiefenschmerz während oder nach dem Geschlechtsverkehr oder Hüftschmerzen, und Anzeichen, die Patienten sehen, wie Varizen an verschiedenen Körperstellen (siehe hierzu auch den Kasten Seite 25). Die Schwierigkeit ist, dass bei jeder sechsten Frau mit Varizen in den Beinen PCS ursächlich beteiligt ist, diese Frauen jedoch bei der ersten Untersuchung keine typischen PCS-Symptome nennen. Etlichen Patientinnen geht es nach einer Beckenvenenbehandlung besser, obwohl ihnen vorher gar nicht bewusst war, dass sie symptomatisch waren. Viele Patienten mit vom Becken ausgehenden Beinvarizen sind im Beckenbereich jedoch tatsächlich asymptomatisch. Zudem können fast alle Symptome im Becken neben dem PCS andere Ursachen haben. Daher deuten die genannten Symptome im Becken zwar auf PCS hin, liefern aber keine gesicherte Diagnose.

Welche Untersuchungen führen Sie zur ­Diagnostik durch?

Prof. Whiteley: Unsere Studienveröffentlichungen zeigen, dass der einzige zuverlässige „Goldstandard“ für die Diagnose des PCS bei Frauen eine transvaginale Duplex-Sonographie der Venen nach dem Holdstock-Harrison-Protokoll in Verbindung mit einer transabdominalen Untersuchung auf Ob­struk­tionen nach dem Holdstock-­White-Protokoll ist. Besonders wichtig ist dabei, dass die Patientinnen gemäß Protokoll aufrecht, mit dem Oberkörper in einem Winkel von 45 Grad, untersucht werden, damit es zu einem Rückstau in den Venen kommen kann, was mittels Duplex-Sonographie sichtbar wird. Ein MRT (MRV) oder CT ist dagegen sinnlos. Denn Krampfadern verschwinden, wenn der Patient flach liegt, was bei dieser Form der Diagnostik der Fall ist. Bei einer Laparoskopie sind die betroffenen Venen oft gar nicht sichtbar, da sie tief im Becken unter dem Bauchfell liegen. Selbst die Phlebographie, die oft als Goldstandard betrachtet wird, ist unphysiologisch. Das Kontrastmittel hat eine andere Dichte als Blut und ist nur da sichtbar, wo es injiziert wurde. Die Patienten müssen in verschiedene Positionen bewegt werden, um einen Rückfluss sicherzustellen, und der distale Rückfluss am Venenboden ist möglicherweise nicht erkennbar, wenn proximale Klappen verhindern, dass das Kontrastmittel in den Rückflussbereich gelangt.Es wird sehr schwierig, wenn Frauen keine transvaginale Duplex-Sonographie durchführen lassen können oder möchten. Zudem ist sie bei Männern nicht möglich. Deshalb sind wir auf der Suche nach einem neuen Goldstandard für diese Patientinnen und Patienten.

Wie viele Menschen sind von PCS betroffen?

Prof. Whiteley: Mehrere Veröffentlichungen deuten darauf hin, dass etwa jede dritte Frau, die wegen chronischer Schmerzen im Becken einen Gynäkologen aufsucht, unter PCS leidet. Bei den meisten wird leider fälschlicherweise eine Endometriose diagnostiziert oder ihnen wird erklärt, dass ihnen nichts fehlt. Wir wissen außerdem, dass bei einer von sechs Frauen und einem von 30 Männern mit Varizen in den Beinen das PCS ursächlich ist. Zudem sind jedes Jahr Tausende Männer von Varikozelen betroffen. Und etwa 50 Prozent aller Erwachsenen leiden irgendwann im Leben unter Hämorrhoiden. Zu männlicher Impotenz aufgrund von Varizen im Becken liegen keine verlässlichen Zahlen vor. Das Problem betrifft also eine sehr große Anzahl von Menschen beiderlei Geschlechts und muss unbedingt noch weiter erforscht werden.

Wie wird das PCS derzeit therapiert?

Prof. Whiteley: Viele leichte Fälle können mittels einfacher Analgetika oder Progesteron behandelt werden. Bei den meisten Frauen, deren PCS-Symptomatik so ausgeprägt ist, dass ihr Alltag und insbesondere ihr Sexualleben beeinträchtigt ist, oder bei denen Anzeichen wie Becken- oder Beinvarizen mit Ursprung im Becken vorliegen, muss jedoch eine Embolisation der Beckenvenen vorgenommen werden.
In der Whiteley Clinic führen wir diesen Eingriff bereits seit 20 Jahren durch, wobei dies seit fünf Jahren als ambulantes Verfahren mit lokaler Betäubung geschieht. Hierzu wird das Lokalanästhetikum in die Haut der Einstichstelle in der rechten Halsseite verabreicht. Anschließend führen wir einen Katheter unter Röntgenkontrolle in die Gonadenvenen und/oder die Venae iliaca ein. In der Nähe der empfindlichen Organe im Becken werden die Venen mittels Schaumsklerosierung verödet und anschließend werden Platinspiralen, die Coils, genutzt, um die Venen oberhalb des Schaums sowie weiter von den empfindlichen Organen entfernt zu verschließen. Sechs Wochen nach dem Eingriff wird bei allen Patientinnen eine transvaginale Sonographie nach dem Holdstock-Harrison-Protokoll durchgeführt, um den Erfolg der Behandlung zu überprüfen. Unsere Publikation der Langzeitergebnisse belegt, dass die Embolisation ein wirksames und dauerhaftes Verfahren ist.¹

Dennoch bereiten Sie aktuell eine mit dem BPA geförderte Studie zur Wirkung der Kompressionstherapie beim PCS vor. Welche Hypothesen haben Sie aufgestellt?

Prof. Whiteley: Eine Forschungsarbeit aus Russland legt nahe, dass die Symptome des PCS durch das Tragen von Kompressionshosen gelindert werden können. Die Theorie dahinter ist, dass durch die Stützung von Unterbauch und Becken die chronischen Schmerzen im Zusammenhang mit dem PCS gemildert werden. Wenn sich das als richtig erweist, wäre das eine kosteneffektive Verbesserung der Symptomatik.
Ziel unserer Studie ist es, nachzuweisen, ob sich mit dieser Art der Kompression eine Symptomlinderung erzielen lässt, und diese Ergebnisse dann mit der Symptomlinderung durch eine Embolisation zu vergleichen.

Wie soll die Studie durchgeführt werden?

Prof. Whiteley: Patientinnen mit dia­gnostiziertem Pelvic Congestion Syndrome mit 1A- und 1B-Symptomen (siehe Kasten S. 25) und einer positiven transvaginalen Duplex-Sonographie der Venen nach dem Holdstock-Harrison-Protokoll werden eingeladen, an der Studie teilzunehmen. Nach erfolgter Einwilligungserklärung werden die Teilnehmerinnen zunächst gebeten, eine Symptomliste auszufüllen. Dann erhalten sie drei Monate Kompressionstherapie und es werden nochmals die Symptome abgefragt. Danach erfolgt die Embolisation der Beckenvenen und im Anschluss werden erneut die Symptome erfasst. Auf diese Weise können wir sehen, welche Verbesserungen die jeweilige Technik bewirkt hat. Außerdem können wir so die Verbesserungen der beiden Techniken vergleichen.

Warum spielt die Kompressionstherapie eine wichtige Rolle?

Prof. Whiteley: Wir haben bereits eine Studie über Kompression an Oberschenkeln, Gesäß und Unterbauch zur Reduzierung von Cellulite durchgeführt. In dieser Studie gaben die Patientinnen an, dass sie dabei eine gute Unterstützung im Unterbauch gespürt haben.
Die Annahme ist, dass wir durch Kompression an Vulva und Unterbauch den intrapelvinen Druck sanft erhöhen können, um so den Rückstau in den Beckenvenen und auch den Umfang der Varikosen zu verringern. Das sollte den venösen Rückstrom vom Becken verbessern und die venöse Stase verringern, was beides wahrscheinlich die PCS-Symptome lindern würde.

Was könnte der Vorteil der Kompressionstherapie gegenüber einer operativen Coil-Embolisation sein?

Prof. Whiteley: Die wichtigsten Vorteile sind Kosteneinsparungen und die völlige Komplikationsfreiheit. Es ist eindeutig besser, Symptome durch das Tragen von Kompression zu lindern, als durch einen invasiven Eingriff mit teuren Platinspiralen. Tatsächlich können viele Menschen sich ein solchen Eingriff nicht leisten und zukünftig könnten die Kosten zu hoch sein, um von den Gesundheitssystemen oder Versicherungen getragen zu werden. Daher stellt eine kosteneffiziente, wenn auch nicht permanente Behandlung der Symptome
eine attraktive Option dar.

1 Dos Santos, S. J., Holdstock, J. M., Harrison, C. C., & Whiteley, M. S. (2016). Long-term results of transjugular coil embolisation for pelvic vein reflux – Results of the abolition of venous reflux at 6–8 years. Phlebology, 31 (7), 456–462.
Whiteley, M. S., Lewis-Shiell, C., Bishop, S. I., Davis, E. L., Fernandez-Hart, T. J., Diwakar, P., & Beckett, D. (2018). Pelvic vein embolisation of gonadal and internal iliac veins can be performed safely and with good technical results in an ambulatory vein clinic, under local anaesthetic alone – Results from two years‘ experience. Phlebology, 33 (8), 575–579.

Bilder: Dr. David Beckett/The Whiteley Clinic, iStockphoto.com/ttsz, Dr. med. Prakash Jayabalan