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Kompressionstherapie unter Einbeziehung individueller Gegebenheiten Strumpfauswahl an Symptomen orientieren

Ausgabe 03/2018

Medizinische Kompressionsstrümpfe gehören zur Basistherapie bei Venenleiden. Ihre Verordnung sollte jedoch stets auf die individuellen Bedürfnisse des Patienten abgestimmt sein, fordert Prof. Dr. med. Stefanie Reich-Schupke, Stiftungsprofessorin für Phlebologie an der Ruhr-Universität Bochum.

Passionierte Phlebologin: Stiftungsprofessorin
Dr. med. Stefanie Reich-Schupke.

Bauerfeind life: Was gehört heutzutage zur modernen nichtinvasiven Diagnostik bei Venenleiden?

Prof. Reich-Schupke: Zunächst einmal sollte eine gründliche Anamnese erfolgen, um die Beschwerden des Patienten zu erfassen und nach für ein Venenleiden verdächtigen Symptomen zu fragen. Dazu gehören zum Beispiel schwere Beine, Schwellungsneigungen am Abend ober bei warmen Temperaturen sowie Verfärbungen der Beine und Füße. Anschließend sollten beide Beine des Patienten von oben bis unten einer klinischen Untersuchung mit Inspektion und Palpation unterzogen werden. Dabei ist auf Anzeichen eines Venenleidens zu achten, das sind insbesondere vermehrte Besenreiser, Krampfadern, bräunliche Verfärbungen an den Unterschenkeln sowie Narben oder offene Stellen an den Knöchelregionen. Der nächste Schritt ist dann eine Ultraschalluntersuchung mittels Dopplersonde. Diese kann zur Detektion von fehlerhaften Blutflüssen (Reflux) in den oberflächlichen und tiefen Venen orientierend erfolgen. Bevor für die Therapie ein invasives oder interventionelles Verfahren eingeleitet wird, sollte jedoch immer eine bildgebende Diagnostik mittels Farbduplex­sonographie erfolgen. Sie dient nicht nur dazu, fehlerhafte Flüsse aufzuspüren, sondern erfasst auch die Morphologie der Gefäße. Wir können so die Klappenfunktionen beurteilen und ggf. Stenosen oder Okklusionen exakt ausmachen. Ergänzend können weitere Funktionsuntersuchungen erfolgen, wie eine digitale Photoplethysmographie (DPPG) oder eine Venenverschlussplethysmographie (VVP). Bei älteren Patienten oder bei entsprechendem Verdacht aus Anamnese und klinischer Untersuchung ist es sinnvoll , den Knöchel-Arm-Index (ABI) mittels arteriellem Ultraschalldoppler zu bestimmen und damit die arterielle Perfusion zu beurteilen.

„Je stärker und ausgeprägter die Schädigung, desto höher sollten der Ruhedruck und die Materialfestigkeit gewählt werden.“
Prof. Dr. med. Stefanie Reich-Schupke

Screening der oberflächlichen Venen.
Screening der oberflächlichen Venen.

Wie leiten Sie in der Folge eine individualisierte Therapie für den Patienten ab?

Prof. Reich-Schupke: Bei einem behandlungsbedürftigen Venenleiden, zum Beispiel einer Krampfadererkrankung, ist entsprechend der Ausprägung des Befunds, der Beschwerden und unter Berücksichtigung von Begleitfaktoren wie Medikamenten sowie anderen Erkrankungen zu entscheiden, welche Therapie für den Patienten infrage kommt. Möglich sind für die Varizentherapie derzeit verschiedene operative, interventionelle oder chemische Verfahren, die in der Regel alle – zumindest zeitweise – mit einer Kompressionstherapie kombiniert werden. Findet keine kausale Varizen­behandlung statt , so sollte mindestens eine konservative Therapie mit Kompressionsstrümpfen angestrebt werden, um die Symptomatik zu lindern und ein Fortschreiten sowie Komplikationen zu verhindern. Auch diese Kompressionstherapie sollte individualisiert erfolgen.

Woran sollten sich die behandelnden Ärzte bei der Strumpfverordnung orientieren?

Prof. Reich-Schupke: Die unlängst von Experten entwickelte „Kompressionslogik“ geht von einer Standardversorgung mit einer Kompressionsklasse (Ccl) 2 mit einer mittleren Materialfestigkeit aus.1 Eine Reduktion der Ccl , also letztlich des Ruhe­drucks, sollte zum Beispiel bei einer begleitenden kompensierten peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) erfolgen. Eine Steigerung der Materialfestigkeit ist dagegen bei adipösen Patienten sinnvoll.

„Ich bin angesichts der guten klinischen Erfahrungen ein großer Freund der Kompressionsklasse 1 – kombiniert mit einer hohen Materialfestigkeit.“
Prof. Dr. med. Stefanie Reich-Schupke

In den aktuellen Leitlinien und dem Hilfsmittelverzeichnis wurde bewusst auf eine feste Zuordnung bestimmter Indikationen zu verschiedenen Kompressionsmaterialien bzw. einem damit verbundenen Anpressdruck verzichtet. Die Erfahrungen des klinischen Alltags haben gezeigt , dass es viel sinnvoller ist , die Auswahl der Kompressionstherapie symptomorientiert vorzunehmen. Dabei sind folgende vier Fragen wegweisend. Erstens: Welche Indikation besteht zur Kompressionstherapie? Je stärker und ausgeprägter die Schädigung, desto höher sollten der Ruhedruck und die Materialfestigkeit gewählt werden. Zweitens: Besteht noch eine aktive Stauung oder soll die Kompressionstherapie zur Prophylaxe bzw. Erhaltung eingesetzt werden? Zur Entstauung sollten Kompressionsverbände mit Unterpolsterung oder adaptive Kompressionssysteme getragen werden. Zur Erhaltungstherapie haben sich Strumpfversorgungen bewährt. Drittens: Welche Begleiterkrankungen bestehen? So beeinflussen etwa Arthrose der Hände oder Beingelenke, arterielle Durchblutungsstörungen, Adipositas oder neurologische Erkrankungen die Materialauswahl. Und viertens: Welche Wünsche und Erwartungen hat der Patient an die Therapie? Es ist essenziell , dass der Patient die Kompres­sionstextilien alltäglich über viele Stunden trägt. Daher sind mitunter Kompromisse nötig. Jemandem, der partout keine Strumpfhose will , brauche ich diese auch nicht zu verschreiben.

Bewährt bei Ulcus cruris venosum: das Kompressionsstrumpfsystem VenoTrain ulcertec.

Welche Rolle spielt die Stiffness des Materials?

Prof. Reich-Schupke: Für die Wirkung der Kompressionstherapie ist letztlich der Arbeitsdruck entscheidend, d. h. der Druck, den Kompressionsmaterial und Muskulatur des Patienten zusammen erzeugen. Der Arbeitsdruck lässt sich über den Ruhedruck und die Materialfestigkeit/Stiffness beeinflussen. Ein hoher Ruhedruck ist oftmals unangenehm für den Patienten, insbesondere wenn er zum Beispiel eine begleitende PAVK oder neurologische Defizite an den Beinen hat. Kompressionsstrümpfe mit einem hohen Ruhedruck sind außerdem schwerer an- und auszuziehen. Entsprechend könnte man in diesen Fällen einen geringeren Ruhedruck wählen, aber ein kräftiges, kurzzugiges Material mit hoher Stiffness, um den gewünschten Arbeitsdruck am Bein zu erhalten. Außerdem sollte eine höhere Stiffness gewählt werden, wenn der Patient , beispielsweise adipositasbedingt , per se ein kräftiges Bein hat.

Anziehhilfen können budgetneutral verordnet werden.

Wann verordnen Sie die Kompressionsklasse 1?

Prof. Reich-Schupke: Ich bin angesichts der guten klinischen Erfahrungen ein großer Freund der Klasse 1 – kombiniert mit einer hohen Materialfestigkeit. Die Studienlage zeigt , dass sich auch damit eine Symptomreduk­tion, Ulkusabheilung und Rezidivprophylaxe erreichen lässt. Die Klasse 1 wird in der Regel deutlich besser von den Patienten toleriert und konsequenter getragen als eine Versorgung mit höherem Ruhedruck. Die Patienten können sie oftmals auch ohne fremde Hilfe an- und ausziehen.
Wenn Arthrosen in den Fingergelenken oder Bewegungseinschränkungen in Knie oder Hüfte vorliegen, kann unabhängig von der Kompressionsklasse die Verordnung einer An- und Ausziehhilfe sinnvoll sein. Im Übrigen begrüße ich es sehr, dass auch das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen der Klasse 1 nun eine verordnungsfähige Leistung ist. Diese Lücke hat in den letzten Jahren dazu geführt , dass die Klasse 1 bei vielen Patienten, die eine dritte Person zum An- und Ausziehen der Kompression gebraucht haben, zu Unrecht vergessen bzw. umgangen wurde oder eine entsprechende Kostenübernahme nur nach erheblichem Aufwand und individueller Anfrage möglich war.

„Die Studienlage zeigt , dass sich auch mit einer Kompressionsklasse 1 eine Symptomreduktion, Ulkusabheilung und Rezidivprophylaxe erreichen lässt.“
Prof. Dr. med. Stefanie Reich-Schupke

Wann müssen zwingend flachgestrickte Kompressionsprodukte eingesetzt werden?

Prof. Reich-Schupke: Die aktuellen Empfehlungen – auch der Leitlinien – basieren auf Erfahrungen und Expertenempfehlungen. Kriterien, die für mich für eine Flachstrickversorgung sprechen, sind: Gibt es Umfangsdifferenzen von mehr als einem Zentimeter pro Zentimeter Beinlänge oder ist der Oberschenkel mehr als zweieinhalb Mal dicker als die Fesseln? Sind die Zehen so stark betroffen, dass eine Versorgung mit Zehenkappen erforderlich ist? Sind tiefe Hautfalten vorhanden, die durch steifes Material überdeckt werden sollten? In der Regel finden sich diese Kriterien sehr häufig bei Patienten mit einem Lymph- und/oder Lipödem, aber eben auch beim postthrombotischen Syndrom oder einer erheblichen Adipositas mit begleitenden Beinödemen.

Wie bewerten Sie Speziallösungen, etwa zur Therapie des Ulcus cruris venosum oder einer venös-arteriellen Kombierkrankung?Prof. Reich-Schupke: Ulkus-Kompressionsstrumpfsysteme wie der VenoTrain ulcertec haben sich in der Therapie und Rezidivprophy­laxe des Ulcus cruris venosum sehr bewährt. Die Akzeptanz dieser Systeme bei den Patienten ist in unserer Ambulanz sehr hoch.
Der VenoTrain angioflow ist ein völlig neuartiges, bisher im Markt konkurrenzloses Produkt für die Versorgung von Patienten mit einer chronisch-venösen Insuffizienz (CVI) und begleitender, kompensierter PAVK. Er reduziert nachweislich nicht die akrale Perfusion und kann nach bisher vorliegenden Daten damit auch bei dieser kritischen Patientengruppe als sicher eingestuft werden. Die Patienten freuen sich über ein sehr einfaches Anziehen, einen angenehmen Sitz und – angesichts des geringen Ruhedrucks – über das Ausbleiben von Ruheschmerzen in den Waden, etwa bei der Mittagsruhe mit Strumpf. Eine individuelle Produktauswahl ist durch den Arzt möglich und verordnungsfähig?

 

1 Kröger K. et al., Verordnungslogik von medizinischen Kompressionsstrümpfen bei Patienten mit chronischer venöser Insuffizienz, vasomed, 29. Jg., 4/2017, 199–201.

Bilder: Bauerfeind (4), Stefan Durstewitz


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