»Es funktioniert nur miteinander«

Die erfolgreiche Therapie des Lymphödems erfordert Zeit, Routine, Patienten-Adhärenz und den Blick über den eigenen Tellerrand. Ein Arzt und eine Therapeutin berichten über ihre Erfahrungen und Wünsche.   

„Ein Lymphödem kann jeden treffen, und man wird es nicht mehr los“, sagt Dr. Hans-Walter Fiedler, Facharzt im gefäßmedizinischen Versorgungszentrum Kreis Soest. Die Behandlung von Lymphödem-Patienten ist eine seiner täglichen Aufgaben, und der Gefäßchirurg hat mehr als genug auch damit zu tun. Denn die Zahl der Betroffenen steige schneller als die der kompetenten und interessierten ärztlichen Behandler und spezialisierten Lymphtherapeuten. Hinzu komme, dass Patienten ihre Beschwerden nicht immer gleich ernst nähmen und viele Ärzte häufig unzureichend über die Diagnostik von Lymphödemen sowie die entsprechend notwendige Kompression informiert seien. Für Letzteres zeigt Dr. Fiedler Verständnis, denn die vielfältigen Dokumentationspflichten sind sehr umfangreich und spezifisch, so dass damit nicht sicher vertraute Hausärzte ihre Patienten im Zweifel an den Gefäßspezialisten überweisen, um eventuelle Regressforderungen zu vermeiden. „Davon abgesehen kann man mit einer falsch verordneten Kompressionsversorgung auch Schaden anrichten“, erklärt er. 

„Ein Lymphödem kann jeden treffen,
und man wird es nicht mehr los.“

Dr. Hans-Walter Fiedler ist Facharzt für Gefäßchirurgie in Werl im gefäßmedizinischen Versorgungszentrum Kreis Soest und Dozent an der Bundesfachschule für Orthopädie-Technik (BUFA) in Dortmund.

Nicht zuletzt bedauert Dr. Fiedler einen Mangel an Krankenhäusern für die stationäre Entstauung in Nordrhein-Westfalen, wo er im historischen Wallfahrtsstädtchen Werl und in der Kreisstadt Soest gemeinsam mit zwei weiteren Ärzten in einem Gefäß-MVZ des katholischen Hospitalverbunds Hellweg praktiziert.   

Für die richtige Diagnose braucht es Zeit, und die ist im Praxisalltag nicht nur Mangelware, sondern insbesondere in der Lymphologie auch nicht ausreichend honoriert. „Im Stadium 1 des Lymphödems ist das Ödem klinisch noch nicht sicher einem chronischen Stauungssyndrom zuzuordnen, da es genauso aussieht wie viele andere Ödeme verschiedenster Genese“, erläutert Dr. Fiedler. Um das Stadium 2 eines Lymphödems sicher zu diagnostizieren, könne man zum Beispiel eine Bindegewebsvermehrung im Unterhautfettgewebe ertasten und den Test auf das Stemmer-Hautfaltenzeichen prüfen. „Außerdem sollte jeder Arzt über seinen Tellerrand gucken“, fügt der Facharzt hinzu. „Man sollte immer die genaue Anamnese erfragen. Leidet jemand eventuell an Herz- oder Nierenschwäche? Welche Medikamente nimmt der Patient?“ Ist die Diagnose „Lymphödem“ klar, steht als Erstes die Entstauungsphase an. Alle fünf Elemente der komplexen physikalischen Entstauungstherapie (KPE), manuelle Lymphdrainage, Kompression, Hautpflege, Bewegung und Selbstmanagement, haben jeweils einen hohen Stellenwert und bedingen einander. So bewirkt eine Lymphdrainage ohne anschließende Kompression nur kurzfristige Effekte, kann unzureichende Pflege trockene Haut und sogar Komplikationen wie Erysipele hervorrufen, ist es unabdingbar, dass Patienten in der Kompression auch in Bewegung kommen, ihre Selbstfürsorge in die Hand nehmen und im Zweifel Übergewicht abbauen.

Adipositas: Zunehmend Hauptursache für das Auftreten von Lymphödemen

Den Appell an ihr Selbstmanagement ist auch das Entscheidende, was die Patienten in Dr. Fiedlers Praxis hören: „Die Kompression lebt von der Bewegung, sonst ist es reine ‚Thromboseprophylaxe‘. Egal, was sie machen, spazieren gehen, auch mit Rollator, schwimmen oder Aquafitness – die Menschen müssen an sich selbst arbeiten.“ Dazu gehört in der Mehrzahl der Fälle auch die Gewichtsreduzierung. Denn Adipositas sei in seiner Praxis mittlerweile die Hauptursache für Lymphödeme, die dann – im Gegensatz zu zum Beispiel hereditären oder postoperativen Ödemen – meist rasch progredient und beidseitig auftreten. „Nur, wenn das Gewicht runtergeht, haben Lymphödem-Patienten mit der KPE eine gute Perspektive“, sagt Dr. Fiedler. Denn ohne Gewichtsreduzierung entwickelt sich ein adipositasassoziiertes Lymphödem rasch von Stadium 1 in 2 und 3. „Diesen Patienten geht es sehr schnell sehr schlecht“, erklärt der Arzt und weist auch auf die „dramatische psychische Komponente“ hin. In der Regel kommen sie in diesem Stadium 2 oder 3 zum ersten Mal und damit schon sehr spät in seine Praxis. Eigentlich müssten sie und viele andere chronisch gestaute Patienten kurzfristig stationär entstaut werden – aufgrund fehlender Akut­kliniken in der Nähe aber kaum möglich. Auch wenn ein Lymphödem nicht heilbar ist, kann eine frühzeitige Diagnose also von großem Vorteil sein, um das Stadium mindestens zu halten oder bestenfalls von 2 auf 1 zu reduzieren – Ziel der Therapie ist aber immer eine Rückführung in ein Stadium 0 (Latenzstadium), also ein „nicht-sichtbares Ödem“ bei fortbestehender lymphologischer Schädigung.

„Die Arbeit am Menschen ist für mich wie eine Passion.“

Anne-Christin Mönch

Sind die Gliedmaßen mit Hilfe der KPE entstaut, gehören tägliche medizinische Kompression und auch die MLD in einer geeigneten ambulanten Frequenz zum Erhalt oder zur Optimierung des entstauten Befunds fortan zum Leben dazu. Hierfür arbeitet das Versorgungszentrum Kreis Soest eng und vertrauensvoll mit Hausärzten, Physiotherapeuten und Sanitätsfachhändlern zusammen. „Wir haben kurze Wege und eine offene Kommunikation“, freut sich Dr. Fiedler. Für die Fachkräfte in Sanitätshäusern, die alle zwei Jahre Rezertifizierungskurse besuchen müssen, würde er sich sogar mehr Entscheidungsspielraum wünschen, denn sie haken schon jetzt bei einer vermeintlich suboptimalen ärztlichen Verordnung von Kompressionsstrümpfen nach, geben Feedback und hilfreiche Empfehlungen, schicken einen Patienten im Zweifel zur kompetenten Zweitmeinung bei Dr. Fiedler kurzfristig vorbei, damit der Gefäßspezialist die Indikation und auch den Sitz für gut befindet. „Zwar muss der Arzt auf der Verordnung Diagnose, Länge und Kompressionsklasse der Kompressionsstrümpfe ausfüllen, aber in den weiteren Details von der Vermessung bis zur Strumpfqualität kennen sich Sanitätsfachhäuser oft besser aus“, erläutert er. Die Passform zu kontrollieren wiederum obliegt dem Mediziner. Dr. Fiedlers Tipp an alle Akteure: „Sicher befunden, dokumentieren, fotografieren, Verläufe und Veränderungen messen und schriftlich in der EDV fixieren.“ Viele Details rund um die Verordnung kennt der Gefäßexperte selbst nur, weil er seit mehr als 25 Jahren auch an der Bundesfachschule für Orthopädie-Technik (BUFA) in Dortmund phlebologische und lymphologische Themen unterrichtet.

Lymphtherapie mit Leidenschaft 

Ein kompetentes und patientenorientiertes Team erwartet auch die Besucher des Lymphzentrums Erfurt, einer Physiotherapie- und lymphologischen Schwerpunktpraxis. Im hellen, einladenden Empfangsbereich herrscht reges Treiben, in den Behandlungsräumen konzentrierte Fokussierung auf die Therapie. „Bei unserer Gründung 2020 war das Projekt lymphologische Schwerpunktpraxis in Thüringen einmalig“, berichtet Geschäftsführerin Anne-Christin Mönch stolz. Für die Zulassung musste die ausgebildete Physiotherapeutin, Lymph- und Ödemtherapeutin allerdings Überzeugungsarbeit leisten. „Dabei ist es doch so wichtig, dass Praxen sich spezialisieren, um kompetent und wirtschaftlich arbeiten zu können!“

Die Leidenschaft für ihren Beruf ist Anne-Christin Mönch anzumerken. „Die Arbeit am Menschen ist erfüllend, das ist meine Passion“, sprudelt es aus ihr heraus. Zuhören und reden, aufmunternd die Hand drücken und gemeinsam lachen – ja, aber: „Wenn jemand seine Kompression nicht regelmäßig trägt, hilft kein Jammern auf der Liege, da muss ich auch mal deutlich werden“, sagt Anne-Christin Mönch. „Ödemtherapie ist wie eine Beziehung. Sie funktioniert nur miteinander.“ Kommen Unzufriedenheiten zur Sprache, so empfiehlt die Therapeutin zum Beispiel auch mal, nach Rücksprache mit dem Arzt die Kompressionsklassen zu kombinieren – also zum Beispiel das Leibteil in Ccl 1 und bis zum Oberschenkel die Ccl 2. 

Obwohl sie als Geschäftsführerin viel damit zu tun hat, das Lymphzentrum stetig weiterzuentwickeln und nicht mehr täglich an der Behandlungsbank steht, tut sie es so oft wie möglich und bietet außerdem Lymphyoga in ihrem Sportraum an. Können Patienten nicht am Präsenzkurs teilnehmen, besteht die Möglichkeit, die Übungen mit Hilfe der Bewegungs-Challenges in der curaflow-App allein auszuführen, an denen Anne-Christin Mönch mitgearbeitet hat. Auch beim Sport empfiehlt die Therapeutin, Kompressionsstrümpfe zu tragen, und macht es selbst vor: „Ich schwimme sogar mit Kompression, in Verbindung mit dem Wasserdruck ist das optimal.“ Aufgrund der großen Nachfrage nach Lymphtherapien ist sie ständig auf der Suche nach zusätzlichem Fachpersonal, das ihre Passion und Ansichten zur Ödemtherapie teilt. Damit es immer auf dem neuesten Stand ist, wird Weiterbildung im Lymphzentrum Erfurt großgeschrieben. Ansonsten zählen für die Chefin Präzision und das Sammeln von Erfahrung: „Die Ausführung der richtigen Technik ist entscheidend für die Qualität der Lymphdrainage, und man muss Gewebe fühlen lernen.“ Doch bevor ein Therapeut Dreh-, Quer- und Schöpfgriffe, Daumenkreise oder Ausstreichungen am Patienten vornimmt, muss klar sein, dass keine Kontraindikationen wie frische Strahlentherapien, OPs oder gar Niereninsuffizienz vorliegen. Genau wie Dr. Fiedler vom Versorgungszentrum in Werl, legt Anne-Christin Mönch Wert auf ein ausführliches Gespräch mit den Patienten, in dem ohne Tabus alles zur Sprache kommen muss, sowie auf vertrauensvolle, offene Zusammenarbeit mit Ärzten, darunter Dermatologen, und dem Sanitätsfachhandel. Alle ziehen an einem Strang für die bestmögliche Versorgung. Auch eine Ernährungsberaterin gehört zu den Kooperationspartnern, um Ödem-Patienten Tipps für eine gesunde Ernährung zu geben.

Ödem-Pass für mehr Transparenz 

Stippvisite im Behandlungsraum 3, wo Mathias S. auf der Liege Platz genommen hat. Seit Herbst 2021 kommt er zweimal die Woche zur Lymphdrainage, nachdem seine Beine plötzlich immer mehr angeschwollen waren. Heute erhält er seine Lymphdrainage von Lymph- und Ödemtherapeut Martin Neugebauer, er kennt aber auch dessen Kollegen. Denn zum Konzept in der Praxis gehört es, dass Therapeuten sich abwechseln, damit alle ein Gefühl für die unterschiedlichen Ödeme bekommen und im Teammeeting Erfahrungen austauschen sowie Verbesserungsvorschläge erarbeiten können. Bei Mathias S. liegt stark verändertes Gewebe vor, so dass Anne-Christin Mönch zwischendurch auch eine Ausstreichung empfiehlt: „Von unten nach oben, um der Gewebeflüssigkeit mit ihren molekularen Bestandteilen für den Ablauf eine Richtung zu geben.“ Beginnend am Hals über den Bauch und Leistenlymphknoten zu den Beinen und langsam abwärts bis hin zum Fuß – schon während der Behandlung kann es zur Bewegung der interstitiellen Flüssigkeit kommen, was Matthias S. als Kribbeln spürt. „Wir fühlen dann, dass das Gewebe weicher wird“, erklärt die Therapeutin. Und der Patient selbst? „Man merkt es nach der Drainage immer ganz schön“, bestätigt Mathias S. 

„Ödemtherapie ist wie eine Beziehung.
Sie funktioniert nur miteinander.“

Anne-Christin Mönch

Nach der Lymphdrainage erfolgt in der Regel der Kompressionsverband, ein weiteres Steckenpferd der Chefin, die findet: „Wickeln ist Perfektion!“ Das Team nutzt dann gern die Patientenausfälle und Lücken als Wickelübungszeiten. Zum Vermessen für die „bedarfsgerechte, sinnvolle Strumpfversorgung“, wie Anne-Christin Mönch sagt, kommen häufig Mitarbeiter direkt aus Sanitätsfachhäusern: „Auf deren Arbeit kann ich mich verlassen.“ Die Patienten des Lymphzentrums erhalten von Anfang an einen eigens entwickelten Ödem-Pass, der den Behandlungsverlauf sowie sämtliche Daten und Protokolle zu Diagnostik und Verordnung, Kompression, Physiotherapie, Ernährungsberatung und alles Weitere von Bedeutung dokumentiert. Das handliche Heftchen schafft Transparenz und Sicherheit, kann Zeit und Doppelversorgung einsparen und ist vergleichbar mit dem sogenannten Mutterpass, wie die Geschäftsführerin, selbst zweifache Mutter, erklärt. Mit Hilfe des Ödem-Passes erhalten alle am Therapieprozess Beteiligten, wichtige Informationen zur jeweiligen Therapie. 

Auch von einem Ärztenetzwerk, das kurze Wege und enge Zusammenarbeit ermöglicht, profitieren die Patienten des Lymphzentrums. Besonders, wenn es einmal schnell gehen muss. Wie bei der Patientin, deren Wundbereich sich über den gesamten Vorfuß und Unterschenkel erstreckte. Sofort aktivierte Anne-Christin Mönch ihre Kontakte und vermittelte sie zu einem Wundmanager. Vier Tage später begann die lymphologische Behandlung, nach nur zwei Wochen war die Wunde mit frischem Fibrin bedeckt und wies einen stark fortgeschrittenen Heilungsprozess auf. 

Fest steht: „Keine chronische Wunde heilt langfristig ohne lymphologische Behandlung“, resümiert auch Dr. Hans-Walter Fiedler. Dennoch werde auf dem Gebiet nur wenig geforscht. Zwar wisse man aus der täglichen Praxis, dass die manuelle Lymphdrainage funktioniert. „Aber es liegen außer der antidepressiven Wirkung keine ausreichenden evidenten wissenschaftlichen Daten zur Wirksamkeit der Entstauung vor, da könnte man noch viel verbessern. Auch im Sinne der Patienten.“

Was gehört auf das Rezept  

Um Rückfragen oder unnötigen Aufwand bei den Prüfungen zu vermeiden, muss das Rezept für medizinische Kompressionstherapie in Deutschland folgende Informationen enthalten:

• Kreuz bei Punkt 7 für Hilfsmittel
• Exakte Diagnose sowie eventuelle Zweitdiagnose wie Adipositas
• Hilfsmittelnummer/Produktname
• Kompressionsklasse (Ccl), Länge bzw. Ausführung des Strumpfs
• Anzahl der Strümpfe (Stück/Paar),
• Angabe zur Maßanfertigung (Flachstrickversorgung)
• Zusatzverordnungsbogen (Beiblatt) mit allen medizinisch notwendigen Zusätzen (schräge Abschlüsse, Befestigungen, Haftbandstücke, Pelotten etc.), medizinische Gründe dafür kurz benennen
• Bei erneuter Verordnung oder Mehrfachverordnung: kurze Begründung zu den Umständen angeben

Bilder: Steffi Behrmann, shutterstock.com/tnkorn yangaun, Frank Steinhorst