Aus der Praxis

Auf dem 9. Zeulenrodaer Phlebologie-Forum tauschten sich im Mai 2023 Experten aus ganz Deutschland zur Thrombosetherapie und -prophylaxe aus. Eingeladen hatten das Aktionsbündnis Thrombose und die diesjährige Kongresspräsidentin Dr. med. Christine Zollmann aus Jena. Im Forum wurden ausgewählte Fallbeispiele vorgestellt und diskutiert, unter anderem die beiden folgenden:

Thrombosetherapie der Beckenvenen

Der Fall: Ein sportlicher Mann, Jahrgang 1981, war mit akuter Becken­venenthrombose links ohne Familienanamnese ins Krankenhaus gekommen, wo der behandelnde Arzt auf eine Intervention drängte. Die Intervention schlug trotz mehrerer Rekanalisationsversuche mit Stenteinlagen letztlich fehl. Es resultierte ein persistierender Beckenverschluss mit starker Beinschwellung, zyanotischer Verfärbung und fehlender Belastbarkeit trotz starker Kompressionstherapie. Durch stete sportliche Aktivierung (Radfahren am Peloton-Gerät) trat im Laufe der folgenden Monate eine kontinuierliche Besserung ein. Allerdings sind ausgeprägte Kollateralkreisläufe an der Bauchwand und am Bein sichtbar, die als störend empfunden werden. Der Patient erhält eine Antikoagulation mit einem DOAK, aktuell in prophylaktischer Dosis und eine Kompressionstherapie – beides sicherlich auf Dauer. Eine erneute Intervention der Beckenvenenstrombahn ist wohl zeitlebens nicht mehr möglich.

Die Empfehlung: Trotz der in diesem Fall fehlgeschlagenen Intervention würde Prof. Dr. Viola Hach-Wunderle, Gefäßexpertin mit Praxis in Frankfurt am Main, nicht grundsätzlich von einer Intervention abraten, diese aber bevorzugt Patienten mit chronischem postthrombotischen Beckenvenenverschluss und venöser Claudicatio vorbehalten. Therapeutische Antikoagulation in Kombination mit Kompression und Mobilisation sind auch weiterhin der Therapiestandard für die akute Beckenvenenthrombose. Für die Zukunft würden gut konzipierte, randomisierte Studien benötigt, um zu beweisen, dass die Intervention der akuten Becken­venenthrombose der konservativen Therapie überlegen ist.

Behandlung bei Adipositas

Der Fall: Bei einem adipösen Patienten trat mit Mitte 40 Jahren eine langstreckige (20 cm), oberflächliche Thrombose (Thrombophlebitis) in der Vena saphena magna in Kniegelenkshöhe auf. Im Forum wurde die Antikoagulation bei Adipositas diskutiert.

Die Empfehlung: Prof. Dr. Viola Hach-Wunderle empfiehlt in solchen Fällen, den Patienten so lange zu antikoagulieren, bis die oberflächliche Thrombose abgeheilt ist, um ein rasches Rezidiv zu verhindern. Bei Risikopatienten ist darüber hinaus eine höhere initiale Dosis für wenige Tage bis Wochen zu erwägen. Standardtherapie nach Leitlinien ist Fondaparinux (2,5 mg/Tag s.c. für 45 Tage). Bei idiopathischer Thrombose sei eine internistische Untersuchung zum Ausschluss einer Grundkrankheit wie Malignom, Entzündung, ggf. auch Thrombophilie nötig, um das Rezidivrisiko abschätzen zu können. Ihr Tipp für adipöse Patienten: Ist das Spritzen in den Oberarm wegen der Leibesfülle zu kompliziert, kann die Injektion aus praktikablen Gründen auch in den Oberschenkel erfolgen, bei einer Fettschürze jedoch nicht in den Bauch.

Dr. Jutta Schimmelpfennig ergänzte: Patienten mit einer Adipositas (BMI größer als 30) oder Obesitas (BMI größer als 40) sollten bei einer tiefen Venenthrombose eine therapeutische, gewichtsadaptierte Dosis niedermolekulares Heparin erhalten. Der Verzicht auf Dosiscapping führe offensichtlich zu keiner Akkumulation oder Überdosierung des NMH.

Bilder: Andreas Wetzel